33 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Имуран состав способ применения побочные эффекты

Имуран ® (Imuran ® )

Действующее вещество

Фармакологическая группа

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Состав и форма выпуска

Таблетки, покрытые оболочкой1 табл.
азатиоприн50 мг
вспомогательные вещества: лактозы моногидрат; крахмал кукурузный; крахмал прежелатинизированный; магния стеарат; стеариновая кислота. Оболочка таблетки: гипермеллоза; макрогол 400 (при гранулировании и нанесении оболочки в качестве растворителя используется вода очищенная, которая удаляется в процессе производства и в готовом продукте не присутствует)

в блистере 25 шт.; в коробке 4 блистера.

Фармакологическое действие

Блокирует клеточное деление в результате конкуренции с естественными пуриновыми основаниями ДНК и РНК .

Фармакодинамика

Тормозит рост и развитие иммунокомпетентных клеток (лимфоцитов, плазматических клеток), влияет на кооперативный иммунный ответ (Т-лимфоциты-макрофаги-B-лимфоциты), угнетает миграцию стволовых клеток. В больших дозах (10 мг/кг) угнетает функцию костного мозга, подавляет пролиферацию гранулоцитов, вызывает лейкопению.

Фармакокинетика

Имеет очень вариабельное всасывание. Биодоступность — 20%, поскольку быстро превращается в 6-меркаптопурин (биодоступность последнего — 60%). Cmax — 2 ч. Создает высокие концентрации в ткани печени, кишечника; уровень в почках, легких, селезенке, мышцах равен таковому в плазме. T1/2 — 5 ч.

Показания препарата Имуран ®

Трансплантация органов, тяжелый ревматоидный артрит, системная красная волчанка, дерматомиозит, хронический активный гепатит, пемфигус вульгарис, узелковый периартериит, гемолитическая анемия, хроническая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

Противопоказания

Гиперчувствительность ( в т.ч. к 6-меркаптопурину).

Применение при беременности и кормлении грудью

Побочные действия

Миелодепрессия (лейкопения, тромбоцитопения, анемия), мегалобластный эритропоэз и макроцитоз, тошнота, рвота, анорексия, кожная сыпь, артралгии, миалгии, лекарственная лихорадка, холестатический гепатит, развитие вторичных инфекций; у реципиентов трансплантатов — эрозивно-язвенные поражения и кровотечения из ЖКТ , панкреатит, некроз и перфорация кишечника, редко — острая почечная недостаточность, гемолитическая анемия, острые легочные заболевания, менингеальные реакции.

Взаимодействие

Усиливает эффект деполяризующих миорелаксантов и ослабляет — недеполяризующих. Иммуносупрессию потенцируют аллопуринол, оксипуринол, тиопуринол.

Способ применения и дозы

Внутрь. Взрослым и детям.

Применение при трансплантации органов: до 5 мг/кг/сут в первый день терапии; поддерживающая доза — 1–4 мг/кг/сут в зависимости от клинических показаний и гематологической переносимости. Даже в случае применения низких доз, поддерживающую терапию Имураном следует проводить неопределенно длительно, поскольку существует риск отторжения трансплантата.

Применение при рецидивирующей форме рассеянного склероза: 2–3 мг/кг/сут; для достижения эффекта может потребоваться продолжительность лечения более 1 года. Контролировать прогрессирование болезни не всегда возможно после 2 лет терапии.

Применение при других заболеваниях: начальная доза 1–3 мг/кг/сут и должна подбираться в этом диапазоне доз в зависимости от клинического эффекта (который может быть не получен в течение недель и месяцев от начала лечения ) и изменений формулы крови. Если терапевтический эффект получен, то необходимо уменьшить поддерживающую дозу до минимального уровня, при котором сохраняется полученный эффект. Если в течение 3 мес клинический эффект не достигнут, то Имуран следует отменить. Однако при воспалительных заболеваниях кишечника лечение следует проводить, по крайней мере, в течение 12 мес, а терапевтический эффект может быть достигнут через 3–4 мес. Поддерживающая доза может колебаться от менее чем 1 до 3 мг/кг/сут, и определяется заболеванием, а также индивидуальным ответом пациента.

Опыт применения Имурана у пожилых пациентов ограничен. Хотя по имеющимся данным встречаемость побочных эффектов у пожилых не превышает таковую у других пациентов, принимающих Имуран, у них следует применять минимальные дозировки рекомендованного диапазона доз. Особое внимание должно быть уделено мониторированию гематологических показателей, уменьшению поддерживающей дозы до минимально допустимой для сохранения терапевтического эффекта.

У пациентов с почечной и/или печеночной недостаточностью должны применяться минимальные дозы терапевтического диапазона.

Меры предосторожности

В первые 8 нед терапии необходим еженедельный полный анализ крови. С осторожностью применяют при почечной и печеночной недостаточности. При сочетанном назначении с алло-, окси-, тиопуринолом дозу следует уменьшить в 4 раза.

Условия хранения препарата Имуран ®

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности препарата Имуран ®

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Имуран

Имуран: инструкция по применению и отзывы

Латинское название: Imuran

Код ATX: L04AX01

Действующее вещество: азатиоприн (azathioprine)

Производитель: Глаксо Вэллком (Великобритания)

Актуализация описания и фото: 20.11.2018

Имуран – препарат с противоопухолевым, цитостатическим, иммунодепрессивным действием.

Форма выпуска и состав

Лекарственная форма выпуска – таблетки, покрытые оболочкой (в картонной пачке 4 блистера по 25 шт.).

Состав 1 таблетки:

  • активное вещество: азатиоприн – 50 мг;
  • вспомогательные компоненты: стеариновая кислота, прежелатинизированный крахмал, кукурузный крахмал, моногидрат лактозы, стеарат магния;
  • оболочка: макрогол 400, гипромеллоза.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Азатиоприн способствует торможению роста и развития иммунокомпетентных клеток (плазматических клеток, лимфоцитов), оказывает влияние на кооперативный иммунный ответ (Т- и В-лимфоциты, макрофаги), угнетает миграцию стволовых клеток. В больших дозах (10 мг/кг) подавляет пролиферацию гранулоцитов, вызывает лейкопению, угнетает функцию костного мозга.

Фармакокинетика

Азатиоприн имеет очень вариабельное всасывание.

Биологическая доступность составляет 20%, поскольку быстро превращается в 6-меркаптопурин (биодоступность последнего – 60%).

Максимальная концентрация вещества достигается за 2 часа. Создает высокие концентрации в тканях кишечника, печени; уровень в селезенке, легких, почках, мышцах равен плазменному. Период полувыведения – 5 часов.

Показания к применению

  • хронический активный гепатит;
  • хроническая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура;
  • трансплантация органов;
  • тяжелый ревматоидный артрит;
  • дерматомиозит;
  • системная красная волчанка;
  • пемфигус вульгарис;
  • гемолитическая анемия;
  • узелковый периартериит.

Противопоказания

  • беременность и период лактации;
  • индивидуальная непереносимость компонентов препарата, включая 6-меркаптопурин.

Относительные (Имуран назначается под врачебным наблюдением):

  • почечная недостаточность;
  • печеночная недостаточность.

Инструкция по применению Имурана: способ и дозировка

Имуран принимают внутрь.

При трансплантации органов в первый день терапии препарат назначается в суточной дозе до 5 мг/кг. Поддерживающая доза варьирует в пределах 1–4 мг/кг в день и зависит от гематологической переносимости и клинических показаний. Даже в случае применения низких доз поддерживающая терапия должна проводиться неопределенно длительно, поскольку существует вероятность отторжения трансплантата.

При применении при рецидивирующей форме рассеянного склероза Имуран назначается по 2–3 мг/кг в день. Чтобы достичь терапевтического эффекта может потребоваться проведение курса длительностью больше одного года. После 2 лет терапии контролировать прогрессирование заболевание не всегда возможно.

В случае применения Имурана по другим показаниям начальная доза составляет 1–3 мг/кг в день. Она зависит от клинического эффекта (может быть не получен в течение недель и месяцев от момента начала приема) и изменений формулы крови. После достижения терапевтического эффекта поддерживающая доза должна быть снижена до минимального уровня, при котором полученный эффект сохраняется. Если в течение 3 месяцев улучшение не наблюдается, Имуран отменяют. При воспалительных заболеваниях кишечника терапию следует проводить, по крайней мере, на протяжении 12 месяцев, а терапевтический эффект может быть достигнут через 3–4 месяца. Поддерживающая доза находится в том же диапазоне, что и лечебная. Она определяется болезнью и индивидуальным ответом больного.

Пожилым пациентам, а также при почечной/печеночной недостаточности Имуран назначается в минимальных дозах. Особое внимание следует уделять контролю гематологических показателей.

Побочные действия

Возможные побочные реакции: миелодепрессия (тромбоцитопения, лейкопения, анемия), мегалобластный эритропоэз и макроцитоз, развитие вторичных инфекций, анорексия, рвота/тошнота, лекарственная лихорадка, кожная сыпь, миалгии, артралгии, холестатический гепатит.

У реципиентов трансплантатов могут наблюдаться эрозивно-язвенные поражения и кровотечения из желудочно-кишечного тракта, панкреатит, перфорация и некроз кишечника; в редких случаях – менингеальные реакции, острая почечная недостаточность, острые легочные заболевания, гемолитическая анемия.

Передозировка

Особые указания

В первые 8 недель приема азатиоприна требуется еженедельный полный анализ крови.

При комбинированном применении с окси-, алло-, тиопуринолом доза должна быть снижена в 4 раза.

Применение при беременности и лактации

Согласно инструкции, Имуран в период беременности/кормления грудью не назначается.

При нарушениях функции почек

Терапия при почечной недостаточности должна проводиться под врачебным наблюдением.

При нарушениях функции печени

Терапия при печеночной недостаточности должна проводиться под врачебным наблюдением.

Лекарственное взаимодействие

  • деполяризующие миорелаксанты: усиление эффекта;
  • недеполяризующие миорелаксанты: ослабление эффекта;
  • оксипуринол, аллопуринол, тиопуринол: потенцирование действия Имурана.

Аналоги

Аналогом Имурана является Азатиоприн.

Сроки и условия хранения

Хранить в месте, защищенном от света, при температуре до 25 °C. Беречь от детей.

Срок годности – 5 лет.

Условия отпуска из аптек

Отпускается по рецепту.

Отзывы об Имуране

Отзывы об Имуране немногочисленные, поскольку препарат отсутствует в аптеках.

Цена на Имуран в аптеках

Цена на Имуран неизвестна. Примерная цена на аналог – Азатиоприн (50 таблеток по 50 мг) – 217–293 рубля.

Образование: Ростовский государственный медицинский университет, специальность «Лечебное дело».

Информация о препарате является обобщенной, предоставляется в ознакомительных целях и не заменяет официальную инструкцию. Самолечение опасно для здоровья!

Стоматологи появились относительно недавно. Еще в 19 веке вырывать больные зубы входило в обязанности обычного парикмахера.

В Великобритании есть закон, согласно которому хирург может отказаться делать пациенту операцию, если он курит или имеет избыточный вес. Человек должен отказаться от вредных привычек, и тогда, возможно, ему не потребуется оперативное вмешательство.

В течение жизни среднестатистический человек вырабатывает ни много ни мало два больших бассейна слюны.

Согласно исследованиям, женщины, выпивающие несколько стаканов пива или вина в неделю, имеют повышенный риск заболеть раком груди.

Существуют очень любопытные медицинские синдромы, например, навязчивое заглатывание предметов. В желудке одной пациентки, страдающей от этой мании, было обнаружено 2500 инородных предметов.

В нашем кишечнике рождаются, живут и умирают миллионы бактерий. Их можно увидеть только при сильном увеличении, но, если бы они собрались вместе, то поместились бы в обычной кофейной чашке.

Многие наркотики изначально продвигались на рынке, как лекарства. Героин, например, изначально был выведен на рынок как лекарство от детского кашля. А кокаин рекомендовался врачами в качестве анестезии и как средство повышающее выносливость.

У 5% пациентов антидепрессант Кломипрамин вызывает оргазм.

74-летний житель Австралии Джеймс Харрисон становился донором крови около 1000 раз. У него редкая группа крови, антитела которой помогают выжить новорожденным с тяжелой формой анемии. Таким образом, австралиец спас около двух миллионов детей.

Раньше считалось, что зевота обогащает организм кислородом. Однако это мнение было опровергнуто. Ученые доказали, что зевая, человек охлаждает мозг и улучшает его работоспособность.

Люди, которые привыкли регулярно завтракать, гораздо реже страдают ожирением.

В четырех дольках темного шоколада содержится порядка двухсот калорий. Так что если не хотите поправиться, лучше не есть больше двух долек в сутки.

Читать еще:  Как почистить печень аллохолом курс лечения и профилактика

Кроме людей, от простатита страдает всего одно живое существо на планете Земля – собаки. Вот уж действительно наши самые верные друзья.

Самая высокая температура тела была зафиксирована у Уилли Джонса (США), который поступил в больницу с температурой 46,5°C.

Во время работы наш мозг затрачивает количество энергии, равное лампочке мощностью в 10 Ватт. Так что образ лампочки над головой в момент возникновения интересной мысли не так уж далек от истины.

Задача точного установления отцовства — это такая же древняя проблема, как и поиски смысла жизни. Во все времена мужчин интересовало, своих ли они растят детей.

Азатиоприн

Азатиоприн – это сильный иммуносупрессивный препарат цитостатического и цитотоксического действия.

Состав Азатиоприна

Действующее вещество – азатиоприн (0,05 г).

  • Желатин;
  • Сахар молочный;
  • Крахмал картофельный;
  • Кальция стеарат.

Форма выпуска

Азатиоприн выпускается в форме покрытых оболочкой таблеток в контурной ячейковой упаковке по 10 штук. В картонной пачке содержится 5 упаковок.

Аналоги Азатиоприна

К лекарственным средствам с аналогичным активным веществом относятся:

Фармакологическое действие Азатиоприна

Азатиоприн оказывает иммунодепрессивное действие, преимущественно направленное на замедленную гиперчувствительность и клеточную цитотоксичность. Блокирует пролиферацию (разрастание) тканей и деление клеток. Подавляет реакции тканевой несовместимости. Меньше действует на синтез антител. У азатиоприна более выражено иммунодепрессивное действие при меньшей цитостатической активности, по сравнению с меркаптопурином.

Является структурным аналогом гуанина, гипоксантина и аденина, входящих в состав нуклеиновых кислот.

При приеме внутрь препарат хорошо всасывается из ЖКТ. С белками связывается приблизительно 30%. При биотрансформации образуются активные метаболиты (6-меркаптопурин и 6-тиоинозиновая кислота).

Концентрация азатиоприна в тканях незначительна; в мозге определяется его наименьшее количество. Максимальная концентрация в плазме крови достигается в течение 1-2 часов. Период полувыведения активного вещества и его метаболитов составляет около 5 часов. Препарат почти полностью выводится с желчью через печень, а через почки – не более 1-2%.

Показания к применению

Азатиоприн, по инструкции,показан при следующих заболеваниях:

  • Ревматоидном артрите;
  • Неспецифическом язвенном колите;
  • Хроническом активном гепатите;
  • Системной красной волчанке;
  • Узелковом периартериите;
  • Дерматомиозите;
  • Миастении;
  • Вульгарной пузырчатке;
  • Идиопатической тромбоцитопенической пурпуре;
  • Аутоиммунном гломерулонефрите;
  • Псориазе.

Азатиоприн, по отзывам, может использоваться в составе комбинированной терапии в качестве профилактики реакций отторжения трансплантатов.

Противопоказания

Лекарство противопоказано при повышенной чувствительности к азатиоприну или меркаптопурину.

Применение при беременности и кормлении грудью

Препарат строго противопоказан при беременности. Женщинам детородного возраста необходима контрацепция. В период лактации следует прекратить грудное вскармливание.

Способ применения и дозы Азатиоприна

Таблетки принимают внутрь. Доза устанавливается индивидуально. При этом учитываются не только показания и тяжесть течения заболевания, но и дозировка одновременно назначенных лекарств, а также гематологическая переносимость. Лечение, как правило, длительное.

Средние суточные дозы составляют:

  • Ревматоидный артрит – 1-2,5 мг/кг за 1-2 раза. Поддерживающая терапия – 0,5 мг/кг. Курс лечения составляет 12 недель;
  • Хронический активный гепатит – 1-1,5 мг/кг;
  • Профилактика реакций отторжения трансплантатов – 5 мг/кг за 2-3 приема в течение 1-2 месяцев. Азатиоприн, по отзывам врачей, наиболее эффективен в сочетании с кортикостероидами и циклоспорином. Поддерживающая доза – 1-4 мг/кг на протяжении нескольких лет. В случае отмены препарата дозировка уменьшается постепенно. Если же возникают симптомы отторжения трансплантата, то суточную дозу снова увеличивают до 4 мг/кг;
  • Другие заболевания – 1,5-2 мг/кг за 3-4 раза. Если это необходимо, доза повышается до 200-250 мг за 2-4 приема.

Передозировка Азатиоприна

К признакам передозировки относятся:

  • Диспепсические явления;
  • Панцитопения;
  • Нарушение функций печени;
  • Усиление других побочных действий.

Лечение – симптоматическое. Может быть назначен гемодиализ.

Побочные действия Азатиоприна

Инструкция к Азатиоприну указывает следующие побочные действия:

  • Система кроветворения – миелосупрессия (анемия, тромбоцитопения, лейкопения), развитие вторичных инфекций, макроцитоз и мегалобластный эритропоэз, гемолитическая анемия;
  • Пищеварительная система – рвота, тошнота, холестатический и токсический гепатит, анорексия, эрозивно-язвенные поражения слизистых рта, кровотечение из ЖКТ, панкреатит, перфорация и некроз кишечника;
  • Аллергические реакции – кожная сыпь, миалгия, артралгия, лекарственная лихорадка.

Иногда возможны воспаление мозговых оболочек, острая почечная недостаточность, легочные заболевания.

Экспериментальные данные свидетельствуют о тератогенном, эмбриотоксическом и канцерогенном действии Азатиоприна (есть риск возникновения злокачественных новообразований).

Особые указания

На протяжении первых 8 недель терапии необходимо еженедельно контролировать картину периферической крови (впоследствии – 1-2 раза в месяц). Периодически осуществляется контроль активности сывороточных печеночных трансаминаз, щелочных фосфатаз и уровня билирубина.

Дозу снижают до 1/4, если одновременно назначен аллопуринола азатиоприн, а также при нарушении функций печени или почек.

При ветряной оспе, опоясывающем герпесе или недостаточности ксантиноксидазы, а также при цитотоксической и радиационной терапии Азатиоприн назначают с осторожностью.

Лекарственное взаимодействие

Одновременный прием азатиоприна с различными веществами вызывает ряд последствий:

  • Аллопуринол – возрастает токсическое воздействие;
  • Ко-тримоксазол – увеличивается миелотоксическое действие;
  • Ингибиторы АПФ – развивается тяжелая лейкопения;
  • Другие иммунодепрессанты – повышается риск возникновения инфекций и опухолей;
  • Живые вирусные вакцины – усиливаются репликации вируса;
  • Инактивированные вакцины – угнетается продукция антител.

Азатиоприн несовместим с недеполяризующими миорелаксантами.

Условия хранения Азатиоприна

Хранить в темном, недоступном для детей месте. Срок годности – 5 лет.

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter.

Имуран (Imuran), инструкция по применению

Международное наименование. Azathioprin.

Состав и форма выпуска. Активное вещество — азатиоприн. Таблетки, содержащие 50 мг азатиоприна в упаковке по 100 таблеток, ампулы для инъекций, содержащие эквивалент 50 мг азатиоприна в виде натриевой соли, лиофилизированной при охлаждении, в индивидуальной упаковке.

  • Фармакологическое действие
  • Показания к применению
  • Противопоказания к применению
  • Побочные эффекты
  • Взаимодействия с другими лекарственными препаратами

Фармакологическое действие. Обладает цитостатическим и иммунодепрессивным эффектами. В больших дозах угнетает функцию костного мозга, подавляет пролиферацию гранулоцитов, вызывает лейкопению, тромбоцитопению.

Имуран применяется также при следующих состояниях: 1) При заболеваниях, не поддающихся лечению одними кортикостероидами; 2) При заболеваниях, поддающихся лечению кортикостероидами в дозах, вызывающих тяжелые побочные реакции, при необходимости сократить потребность в стероидных препаратах; 3) В случаях, когда применение кортикостероидов противопоказано. При лечении вульгарной пузырчатки и ревматоидного артрита Имуран проявляет значительную терапевтическую активность без назначения кортикостероидов. При других показаниях или в случаях, когда применение Имурана при данном заболевании не разрешено официально, его следует рассматривать как экспериментальное. Риск, связанный с применением Имурана, следует соотносить с тяжестью состояния больного и возможным терапевтическим эффектом

Режим дозирования и способ применения. Устанавливается индивидуально и зависит от нозологической формы и тяжести течения заболевания, дозировки других препаратов ( в частности, преднизолона), назначаемых одновременно с имураном, гематологической переносимости.
Взрослые и дети. Трансплантация. Обычно назначается ударная доза до 5 мг/кг перорально, вслед за которой назначается поддерживающая доза 1-4 мг/кг/сутки перорально (в зависимости от клинического состояния и гематологической переносимости). Если пероральное применение невозможно, поддерживающую дозу 1-2, 5 мг/кг/сутки можно вводить внутривенно. Лечение Имураном при отсутствии противопоказаний может проводиться в течение неограниченного времени Иногда могут быть необходимы только очень низкие дозы. Существует значительный риск отторжения трансплантата через несколько недель после прекращения лечения, даже в случае, если лечение продолжалось в течение ряда лет.

Другие заболевания. Дозировка и продолжительность лечения варьируют в зависимости от заболевания, его тяжести и достигаемого клинического эффекта. Клинический эффект может не проявляться в течение нескольких дней или даже нескольких недель после начала лечения. Если в течение 3 месяцев состояние больного не улучшается, следует пересмотреть целесообразность назначения Имурана. Для лечения большинства заболеваний начальная пероральная доза составляет 2-2, 5 мг/кг/сутки, ее следует уменьшить при возникновении гематологических и других осложнений. При хроническом активном гепатите назначают 1-1, 5 г/кг/сутки. При ревматоидном артрите могут быть эффективными меньшие дозы. Применение внутривенных инъекций (только при трансплантациях). Содержание каждой ампулы следует растворить в 5-15 мл воды для инъекций. Приготовление раствора следует проводить непосредственно перед использованием. Неиспользованный раствор сохраняется при 5 градусах С до 5 суток, при комнатной температуре — 24 часа. Данные относительно совместимости Имурана с другими растворами для внутривенного введения отсутствуют. При отмене препарата дозу следует снижать постепенно.

Побочные эффекты. Основным побочным действием Имурана является дозозависимое, в основном обратимое подавление функций костного мозга, выражающееся в лейкопении, тромбоцитопении и, редко, анемии. Гематологическая токсичность препарата проявляется также в развитии мегалобластного эритропоэза и макроцитоза. Гематологическая токсичность Имурана проявляется наиболее часто в начале лечения, однако получены данные о позднем развитии лейкопении и анемии, что подтверждает необходимость непрерывного гематологического наблюдения даже при проведении длительного стабильного лечения. Данные относительно гастроинтестинальной непереносимости Имурана при пероральном приеме варьируют. Она, в основном, проявляется тошнотой, анорексией, иногда рвотой. В некоторых случаях эти явления обусловлены дозировкой; после короткого перерыва прием препарата может быть возобновлен в более низких дозах. Препарат, по возможности, следует принимать с пищей. Имеются данные о других, более серьезных гастроинтестинальных осложнениях Панкреатит более часто наблюдается у реципиентов трансплантатов и у больных грануломатозом кишечника. Гастроинтестинальная язва, кишечные кровотечения, некроз и перфорация кишки наблюдаются только после трансплантации, возможно, причиной их возникновения является одновременное лечение стероидными препаратами В некоторых случаях Имуран может вызывать дозозависимое, обратимое токсическое холестатическое поражение печени. В таких случаях рекомендуется прекратить прием препарата. Имеются данные о различных, возможно аллергических, реакциях. Редко возникали следующие осложнения лекарственная лихорадка, кожные высыпания, миалгии и артралгии Имеются также единичные сообщения об осложнениях, предположительно связанных с приемом азатиоприна, таких как острая почечная недостаточность, гемолитическая анемия, острые легочные заболевания и необъяснимые менингеальные реакции Применение при беременности и лактации. Следует принимать во внимание потенциальную тератогенность азатиоприна. Хотя его тератогенные свойства были доказаны у лабораторных животных, у человека риск их возникновения невелик. Нет сомнения, что азатиоприн и его метаболиты проникают через плаценту. Отмечается временное нарушение иммунной функции после воздействия азатиоприна в комбинации с преднизолоном in utero. Долгосрочные последствия этих свойств азатиоприна неизвестны, но многие дети, матери которых во время беременности получали препарат, в настоящее время благополучно достигли десятилетнего возраста. В грудном молоке женщин, получавших Имуран, препарат не был обнаружен.

Читать еще:  Камни в печени как избавиться традиционное лечение и народными средствами

Противопоказания при применении имурана. Повышенная чувствительность к препарату.

Предосторожности. Пациент должен находиться под соответствующим наблюдением во время терапии. Существует потенциальный риск при использовании Имурана. Его следует назначать только в том случае, если имеется возможность адекватного наблюдения за больным с целью выявления токсических эффектов на протяжении всего периода лечения. В течение первых 8 недель лечения Имураном еженедельно или чаще (при использовании высоких доз или наличии тяжелой почечной и/или печеночно-клеточной недостаточности) следует делать полный общий анализ крови, включая подсчет числа тромбоцитов Частоту исследования крови можно впоследствии уменьшить. Имуран можно применять в течение длительного времени, если больной хорошо переносит препарат. Отмена эффективной дозы в некоторых случаях, например, при системной красной волчанке, сопровождаемой нефритом, может привести к серьезному рецидиву заболевания. При других заболеваниях, таких как ревматоидный артрит и некоторые заболевания системы крови, лечение может быть прекращено через некоторый промежуток времени без наличия отрицательного эффекта. Прекращение лечения всегда проводится постепенно и под постоянным наблюдением. При наличии тяжелых нарушений функции почек или печени необходимо проводить тщательное наблюдение с самого начала лечения, т к может возникнуть необходимость в снижении дозы Имурана.

Инфекции. Развитие тяжелых вторичных инфекций, возбудителями которых часто являются редковстречающиеся микроорганизмы, представляет опасность при проведении иммуносупрессивной терапии. Эти инфекции чаще встречаются у реципиентов трансплантата, чем у больных, принимающих Имуран в связи с другими заболеваниями.

Мутагенность. Азатиоприн является потенциально мутагенным и вызывает хромосомные нарушения у человека. Клиническая значимость этих данных неясна, т. к. повреждения, очевидно, обратимы по прекращению приема препарата.

Влияние на фертильность. Азатиоприн не оказывает какого-либо ингибирующего действия на фертильность у женщин или мужчин Подавление способности к деторождению при хронической уремии обычно обратимо после трансплантации и сопровождающего ее лечения азатиоприном.

Канцерогенность. У реципиентов трансплантатов наблюдается увеличение частоты случаев возникновения злокачественных опухолей, особенно лимфоретикулярных и эпителиальных. Опухоли кожи у реципиентов трансплантатов в основном развиваются на участках кожи, подвергаемых воздействию солнечных лучей. Больные должны быть предупреждены о недопустимости длительного нахождения на солнце, у них должен регулярно проводиться осмотр кожи. Однако, нет окончательных данных относительно увеличения частоты возникновения опухолей у больных, получавших азатиоприн. У таких больных риск возникновения опухолей не превышает риска при лечении некоторых заболеваний другими препаратами Имеются данные о небольшом числе случаев, свидетельствующих о другом характере развития опухолей, не связанных с трансплантацией. Опухоли развиваются реже, имеют большую латентность и проявляются в основном после длительного непрерывного лечения; они являются не только исключительно лимфоретикулярными, но и имеют тенденцию развиваться у больных, получающих одновременно алкилирующие препараты

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами. При одновременном применении зилорика (аллопуринола) с Имураном дозу последнего следует снизить до 1/4 обычной дозы. Имуран следует использовать осторожно у больных, получающих или недавно получавших другие препараты, угнетающие функцию костного мозга Имуран является антагонистом недеполяризующих мышечных релаксантов, таких как кураре, d-тубокурарин и панкурониум. Экспериментальные данные подтверждают, что азатиоприн может усилить нервно-мышечную блокаду, вызванную сукцинилхолином, и уменьшить блокаду, вызванную d-тубокурарином.

Передозировки. Следует проводить симптоматическое лечение. Азатиоприн удаляется при диализе, поэтому в тяжелых случаях можно применить диализ.

Условия хранения . Таблетки хранить при температуре ниже 35°С и в сухом, защищенном от света месте Ампулы для инъекций хранить при температуре ниже 25°С в защищенном от света месте

Производитель. WELLCOME, Великобритания.

Применение препарата имуран только по назначению врача, инструкция дана для справки!

ИМУРАН

  • Фармакокинетика
  • Показания к применению
  • Способ применения
  • Побочные действия
  • Противопоказания
  • Беременность
  • Взаимодействие с другими лекарственными средствами
  • Передозировка
  • Форма выпуска
  • Состав
  • Дополнительно

Препарат Имуран — иммунодепрессант, действие которого обусловлено его активным веществом.
Азатиоприн является производным 6-меркаптопурину (6-МП). 6-МП — неактивный, но он действует как антагонист пурина и для иммуносупрессии требует клеточного поглощения и внутриклеточного стероиды до нуклеотидов тиогуанин (НТГ). НТГ и другие метаболиты (например рибонуклеотиды 6-метил-меркаптопурину) подавляют de novo синтез пурина и взаимопревращения нуклеотидов пурина. НТГ также инкорпорированы в нуклеиновых кислот, и это способствует иммуносупрессивным эффектам препарата.
Другие потенциальные механизмы действия включают: угнетение многих путей биосинтеза нуклеиновых кислот, вследствие этого — задержки пролиферации клеток, участвующих в процессе детерминации и амплификации иммунного ответа.
Учитывая такой механизм действия терапевтический эффект имуран наступает через несколько недель или месяцев. Действие метилнитроимидазолу, метаболита азатиоприна, но не 6-МП, до конца не выяснена. Однако в некоторых системах он влияет на активность азатиоприна, если сравнивать его с 6-МП.

Фармакокинетика

Отклонение), что наблюдается, для 6-МП составляет 0,9 (± 0,8) л / кг, хотя это может быть занижено значение, поскольку 6-МП выводится по всему организму ( а не только в печени).
После в / в или перорального приема 6-МП концентрации 6-МП в спинномозговой жидкости низкие или незначительные.
Азатиоприн in vivo быстро распадается на 6-МП и метилнитроимидазол под влиянием глютатион-S-трансферазы. 6-МП быстро проходит сквозь мембрану клетки и в результате прохождения многоуровневых путей экстенсивно метаболизируется до активных и неактивных метаболитов, при этом ни один из ферментов не является преобладающим. Из-за сложного метаболизм подавления одного фермента не может объяснять все случаи недостаточной эффективности и / или тяжелой миелосупрессии. Предпочтительными ферментами, ответственными за метаболизм 6-МП или его дальнейших метаболитов, являются: полиморфный фермент тиопурин S-метилтрансфераза (ТПМТ) (см. «Особенности применения», «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий: аминосалицилата»), ксантиноксидаза ( см. «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий: Аллопуринол / оксипуринол / тиопуринол» и «Фармакокинетика Всасывание»), инозинмонофосфатдегидрогеназы (ИМФДГ) (см. «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий: Рибав рин ») и гипоксантингуанинфосфорибозилтрансфераза (ГФРТ). Другие ферменты, участвующие в формировании активных и неактивных метаболитов: гуанозинмонофосфатсинтетаза (ГМФС, что образует НТГ) и инозинтрифосфатпирофосфатаза (ИТФ-аза). Сам азатиоприн также метаболизируется альдегидоксидазой, образуя 8-гидроксиазатиоприн, что может быть активным. Также существуют многочисленные неактивные метаболиты, образующиеся другими путями.

Показания к применению

Препарат Имуран применяется в комбинации с кортикостероидами и / или другими иммуносупрессивными препаратами для профилактики реакции отторжения органов при трансплантации почек, сердца, печени, а также для уменьшения потребности в кортикостероидах при трансплантации почек.
Имуран принимают в качестве монотерапии или в комбинации с кортикостероидами и / или другими препаратами (может включать уменьшение дозы или отмене ГКС) применяется при таких болезнях: тяжелый ревматоидный артрит; системная красная волчанка, дерматомиозит и полимиозит; аутоиммунный хронический активный гепатит; вульгарная пузырчатка; узелковый периартериит; аутоиммунная гемолитическая анемия; хроническая рефрактерная идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура; рецидивирующий поочередный рассеянный склероз.

Способ применения

Поддерживающая доза составляет 1-4 мг / кг массы тела в сутки и ее следует устанавливать в зависимости от клинического состояния и гематологической толерантности.
Данные исследований свидетельствуют, что терапию имуран следует проводить неопределенно долго, даже при применении низких доз, из-за риска отторжения трансплантата.
Дозы для лечения рассеянного склероза
Рекомендуемая доза для лечения рецидивирующего перемежающейся рассеянного склероза является 2-3 мг / кг массы тела в сутки в 2-3 приема. Для достижения эффективности лечения может потребоваться больше года. Контроль за прогрессированием болезни может быть установлен после двух лет лечения.
Дозы при других заболеваниях.
В общем начальная доза составляет 1-3 мг / кг массы тела в сутки и ее следует уточнять в этих пределах в зависимости от клинического ответа (которая проявляется в течение недель или месяцев лечения) и гематологической толерантности.
При появлении терапевтического эффекта поддерживающая доза уменьшается до уровня, при котором этот терапевтический эффект поддерживается. При отсутствии терапевтического эффекта через 3 месяца лечения следует пересмотреть целесообразность назначения имуран.
Поддерживающая доза может быть в пределах от менее 1 мг / кг массы тела до 3 мг / кг массы тела в сутки в зависимости от клинического состояния и индивидуальной ответы пациента, включая гематологической толерантность.

Побочные действия

Тяжелая диарея, восстанавливалась при повторном назначении имуран, наблюдалась при лечении имуран пациентов с воспалением кишечника. Вероятность того, что обострение симптомов могут быть дозозависимыми, должно быть учтено при лечении таких пациентов.
Сообщалось о случаях панкреатита у небольшого количества пациентов, особенно у больных после трансплантации почек и пациентов с воспалением кишечника. Точно установить связь панкреатита с назначением одного конкретного препарата трудно, хотя в некоторых случаях при повторном назначении имуран симптомы восстанавливались.
Гепатобилиарная система: нечасто холестаз и нарушение функции печени. Редко жизненно опасно поражение печени. На фоне лечения имуран иногда сообщалось о случаях холестаза и нарушение функции печени, обычно возвращались к норме после отмены препарата. Это может быть связано с симптомами реакции гиперчувствительности (см. Реакции со стороны иммунной системы).
Очень редко на фоне хронического применения азатиоприна, особенно у пациентов после трансплантации органов, может возникнуть жизненно опасно поражение печени. Гистологические данные включают расширение синусоид, пурпура печени, тромбоз состояние и нодулярную регенеративную гиперплазию. В некоторых случаях отмена азатиоприна приводило к временному или стабильного улучшения гистологических явлений и симптомов со стороны печени.
Гепатотоксичность может проявляться повышением уровней щелочной фосфатазы, билирубина, трансаминаз сыворотки крови.
Кожа и подкожные ткани: редко алопеция. Наблюдается у некоторых пациентов, получающих азатиоприн и другую иммуносупрессивную терапию. Во многих случаях это состояние проходил сам по себе, несмотря на продолжение терапии. Четкой взаимосвязи между приемом азатиоприна и алопецией не установлено.
Другие побочные реакции, которые включают: головная боль, аритмия, поражение рта и губ, менингит, парестезии, ухудшение течения миастении гравис, ухудшение течения дерматомиозита, изменение вкусовых ощущений и обоняния.

Противопоказания

Имуран противопоказан больным с гиперчувствительностью к азатиоприна и другим компонентам препарата. Гиперчувствительность к 6-меркаптопурину.

Беременность

Пересадка почки больным с почечной недостаточностью, сопровождающейся назначению имуран, увеличивает фертильность у пациентов как мужского, так и женского пола.
Имуран не следует назначать в период беременности без тщательной оценки преимущества ожидаемой пользы над возможным риском применения препарата.
Свидетельства о тератогенность имуран у человека неоднозначны. Исследования на животных показывают, что применение препарата в период органогенеза приводит к врожденным дефектам различной степени тяжести. Как и при применении других цитотоксических препаратов, следует пользоваться адекватными средствами контрацепции обоим партнерам, если хотя бы один из них лечится имуран.
Имеются сообщения о преждевременных родах и рождении детей с низкой массой тела при применении имуран женщинам в период беременности, особенно в сочетании с кортикостероидами. Также есть сообщения о случаях спонтанных абортов после лечения имуран матери или отца.
Была продемонстрирована значительная трансплацентарная и трансамниотична передача азатиоприна и его метаболитов от матери к плоду.
В некоторого количества младенцев, матери которых лечились азатиоприном в период беременности, наблюдались лейкопения и тромбоцитопения. Поэтому чрезвычайное внимание следует уделять контролю за состоянием крови у женщин в период беременности.
Насколько возможно, следует избегать применения препарата в период беременности. Препарат может навредить плоду. Препарат не следует применять беременным пациенткам с ревматоидным артритом. Если препарат применяют в период беременности или пациентка забеременела во время лечения, ее следует предупредить о потенциальных рисках для плода.
У женщин, которые кормят грудью во время лечения азатиоприном, в грудном молоке оказывается 6-меркаптопурин. Рекомендуется матерям, которые принимают азатиоприн, воздерживаться от кормления грудью.

Читать еще:  Гепар композитум инструкция по применению противопоказания

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

При одновременном приеме азатиоприна и рибавирина сообщалось о тяжелой миелосупрессии; следовательно, их одновременный прием не рекомендуется (см. раздел «Особенности применения» и раздел «Фармакокинетика Метаболизм»).
Цитостатики / миелосупресоры (см. Раздел «Особенности применения»).
По возможности следует избегать одновременного применения с цитостатиками и препаратами с миелосупрессивным эффектом, такими как пеницилламин. Имеются сообщения о возникновении серьезных гематологических изменений при одновременном применении имуран и ко-тримоксазола.
Есть также сообщения о возможном развитии гематологических отклонений при одновременном применении азатиоприна и ингибиторов АПФ.
Вероятно также, что циметидин и индометацин могут иметь миелосупрессивный эффект будет усиливаться одновременным применением азатиоприна.
Аллопуринол / оксипуринол / тиопуринол.
Действие ксантиноксидазы подавляется аллопуринолом, оксипуринола и тиопуринол, что приводит к снижению преобразования биологически активной 6-тиоинозиновои кислоты в биологически неактивной 6-тиосечовои кислоты. При одновременном применении аллопуринола, оксипуринола и тиопуринол с 6-меркаптопурином или азатиоприн дозы последних следует уменьшать до 25% от обычных (см. Разделы «Способ применения и дозы», «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Аминосалицилата. Существуют свидетельства, что in vitro и in vivo производные аминосалицилата (олсалазин, меслазин или сульфосалазин), подавляют фермент ТПМТ. Поэтому при одновременном приеме с производными аминосалицилата необходимо рассматривать возможность снижения дозировок азатиоприна (см. Также раздел «Особенности применения»).
Метотрексат (20 мг / м 2 перорально) повышал среднюю концентрацию в моче 6-меркаптопурину примерно на 31% и метотрексат (2 или 5 г / м 2 в / в) повышал среднюю концентрацию в моче 6-меркаптопурину на 69 и 93% соответственно. Следовательно, в случае приема азатиоприна вместе с высокой дозировкой метотрексата необходимо регулировать дозировку для поддержания надлежащего уровня лейкоцитов в крови.
Влияние азатиоприна на другие лекарственные средства.
Антикоагулянты. Сообщалось об угнетении антикоагулянтного эффекта варфарина и аценокумарола в случае их приема вместе с азатиоприном; поэтому могут потребоваться более высокие дозы антикоагулянтов. Таким образом, при одновременном приеме антикоагулянтов вместе с азатиоприном рекомендуется проводить тщательные коагуляционные пробы.

Передозировка

Немотивированные инфекции, появление язв в горле, синяков и кровотечений являются основными симптомами передозировки Имуран и является результатом угнетения костного мозга, максимум которого наступает через 9-14 дней. Эти симптомы характерны для хронической передозировки, чем для острого. Имеются сообщения о больном, который принял разовую дозу в 7,5 г азатиоприна, что немедленно вызвало тошноту, рвоту и диарею, с последующим развитием умеренной лейкопении и нарушением функции печени. Выздоровление не сопровождалось осложнениями.
Лечение. Поскольку специфического антидота нет, необходимо тщательно контролировать картину крови и проводить общие поддерживающие мероприятия. Активные меры (например прием активированного угля) могут быть неэффективны при передозировке азатиоприн, если они не будут приняты в течение 60 минут после приема.
Проводится поддерживающая терапия согласно клиническим состоянием и в соответствии с национальными рекомендациями по лечению отравлений.
Терапевтическая ценность диализа для пациентов, которые приняли чрезмерную дозу имуран, неизвестно, хотя азатиоприн частично диализируется.

Условия хранения:
Хранить при температуре не выше 25 ° С в оригинальной упаковке в недоступном для детей месте.

Форма выпуска

Имуран — таблетки, покрытые пленочной оболочкой.
Упаковка: по 25 таблеток в блистере. По 4 блистера в картонной коробке.

Состав

1 таблетка Имуран содержит азатиоприна 50 мг.
Вспомогательные вещества: лактоза моногидрат, крахмал кукурузный крахмал кукурузный; магния стеарат кислота стеариновая гипромеллоза; макрогол 400.

Имуран: состав, способ применения, побочные эффекты

Имуран относится к иммунодепрессивным препаратам, его выпускает немецкая компания Aspen. Лекарство выпускается в форме таблеток с оболочкой. Главным компонентом является азатиоприн, который конкурирует с антагонистом гипоксантина.

Для Имурана характерно не только иммунодепрессивное, но и цитостатическое воздействие. Таблетки эффективны против опухолей.

Состав и форма выпуска

В аптеке можно приобрести Имуран в разной дозировке. В упаковке 4 блистера. В одной таблетке содержится 50 мг азатиоприна, стеариновая кислота, кукурузный крахмал и прочие вспомогательные вещества.

Медикамент затормаживает рост и развитие иммунокомпетентных клеток. При этом оказывается влияние на макрофаги, угнетается миграция стволовых клеток.

В большой дозировке подавляется пролиферация гранулоцитов. На фоне этого процесса развивается лейкопения, угнетается функция костного мозга. Активный компонент всасывается вариабельно. На долю его биологической доступности приходится 60%. Через два часа наблюдается пик концентрации вещества.

Максимальное накопление азатиоприна происходит в печени и кишечнике. На период полувыведения приходится 5 часов. Прежде чем заказать онлайн Имуран 133, рекомендуется пройти комплексное обследование. Терапия должна проводиться под контролем врачей.

Показания и противопоказания

Показания к приему средства:

  1. гепатит в хронической и острой форме;
  2. пересадка органа;
  3. ревматоидный артрит;
  4. дерматомиозит;
  5. красная волчанка;
  6. периартериит узелкового типа.

У средства есть абсолютные и относительные противопоказания. В первую группу входят беременные, кормящие грудью женщины, пациенты с аллергией на компоненты Имурана. К относительным противопоказаниям медики относят почечную и печеночную недостаточность.

Медикамент способен вызвать отрицательные реакции:

Во время терапии пациентам запрещено находиться на открытом солнце, также нужно следить за состоянием кожи. На практике нет данных относительно развития опухоли. Ученые допускают появление раковых клеток по другим причинам, не связанным с трансплантацией и приемом Имурана.

Опухоль может появиться только на фоне продолжительного использования Имурана. Лекарство обладает лимфоретикулярной функцией. Раковый процесс чаще диагностируется у пациентов, которые принимают в комплексе Имуран с алкириующими медикаментами.

Побочные эффекты

Препарат может спровоцировать некоторые побочные реакции: анемию с лейкопенией, макроцитоз, анорексию, кожную сыпь. У реципиента-трансплантата может появиться эрозия, язва. Допускается кровотечение в органах ЖКТ, панкреатит, некроз. Редко выявляется менингит, легочные патологии.

В медицине отсутствуют сведения о передозировке.

Из особых указаний, которые должен соблюдать больной во время приема Имурана, медики выделяют:

  1. в первые 2 месяца лечения проводится еженедельное лабораторное исследование;
  2. комплексный прием с Тиопуринолом требует снижения дозы Имурана в 4 раза;
  3. при почечной и другой недостаточности терапия проводится под контролем врача.

Применение Имурана с деполяризующим миорелаксантом приводит к усилению эффекта. Комплексная терапия с недеполяризующим миорелаксантом провоцирует ослабление терапевтического эффекта.

При наличии противопоказаний назначают аналоги Имурана. Чаще это препарат Азатиоприн. Его преимущество заключается в низкой стоимости, в отличие от высокой цены Имурана в Москве. За Азатиоприн придется заплатить 300 рублей.

К аналогам также относят все лекарства с АТС-кодом. Если стандартное лечение неэффективно, Имуран заменяют Мирином. Прежде чем сделать это, требуется консультация врача.

Препарат хранят в темном месте. Его срок годности составляет 5 лет. Лекарство можно купить только по рецепту врача.

Инструкция по применению

При наличии показаний пациенту назначают лекарство для приема внутрь. При трансплантации органа в первый день больной должен выпить 5 мг/кг. Поддерживающая терапия проводится с помощью Имурана в дозе 1−4 мг/кг. Доза назначается с учетом клинической картины.

При приеме низкой дозы поддерживающая терапия проводится длительно. Это связано с возможным отторжением трансплантата. Если выявлена рецидивирующая форма рассеянного склероза, препарат прописывается в дозе 2−3 мг/кг в день.

Для достижения терапевтического эффекта лечение проводят в течение года. Через два года после лечения заболевание не всегда поддается контролю.

В медицинских учреждениях Москвы Имуран назначается и при наличии других показаний. В таких случаях начальная дозировка составляет 1−3 мг/кг в день. Это зависит от клинического эффекта, показателей крови. Если нужный результат достигнут, дозировка снижается до минимального уровня.

При отсутствии улучшений на протяжении трех месяцев рекомендуется отказаться от приема лекарства. При борьбе с воспалительными патологиями в кишечнике применяют препарат более года.

При этом терапевтический эффект может наблюдаться уже на 4 месяц лечения. Поддерживающая дозировка равна лечебной. Ее определяет врач с учетом поставленного диагноза.

Пожилым людям и тем, кто страдает от печеночной или почечной недостаточности, показан прием Имурана в минимальных дозировках. Во время терапии врачи контролируют гематологические показатели. Средство выписывается, если существует возможность наблюдения за больным с целью оказания влияния на токсические эффекты в период лечения.

На протяжении первых 8 недель больному рекомендуется сдавать анализ крови один раз в 7 дней. Особе внимание уделяется количеству тромбоцитов.

Через указанный срок частота лабораторных исследований уменьшается. Если средство переносится хорошо, его выписывают на длительный период. Отмена дозировки при волчанке с нефритом может привести к рецидиву болезни. При проблемах с кровеносной системой Имуран отменяют, даже если отсутствует отрицательный эффект.

Отзывы пациентов

Пациенты положительно высказываются о медикаменте. Он хорошо переносится только при соблюдении предписаний медиков. Минус лекарства заключается в его высокой цене.

Оксана. Внезапно почувствовала головную боль, изменился цвет кожи, начала беспокоить сухость в ротовой полости. Записалась на прием к терапевту. Назначили множественные лабораторные исследования. Оказывается, красная волчанка. Прописали мне Имуран. Принимала длительно. После терапии состояние улучшилось, а болезнь исчезла.

Игнат. После трансплантации органа мне назначили Имуран. Вначале появилась сыпь с тошнотой. Сообщил врачу. Посоветовал прийти на прием. Сдал анализ крови. Показатели все в норме. Терапию продолжили, но в более низкой дозе.

Светлана. Мне поставили диагноз узелковый периартериит. Назначили Имуран. Лечение длилось долго, но оно было эффективным. От болезни избавилась. Спасибо врачу.

Имеются противопоказания. Перед применением необходима консультация специалиста.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector
×
×