3 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Гепатит стандарты лечения

Стандарт специализированной медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите C

Стандарт специализированной медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите C

Утверждающий документ:
Приказ Минздрава России от 07.11.2012 N 685н

СТАНДАРТ

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ

ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ C

Категория возрастная: взрослые

Фаза: обострение, хроническая

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: неотложная

Средние сроки лечения (количество дней): 15

B18.2 Хронический вирусный гепатит C

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Прием (осмотр, консультация)
врача-гастроэнтеролога
первичный

Прием (осмотр, консультация)
врача-инфекциониста
первичный

Прием (осмотр, консультация)
врача-хирурга первичный

Прием (осмотр, консультация)
врача-эндокринолога
первичный

Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

Лабораторные методы исследования

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Цитологическое исследование
препарата тканей печени

Исследование уровня общего
трийодтиронина (T3) в крови

Исследование уровня
свободного тироксина (T4)
сыворотки крови

Исследование тиреотропина
сыворотки крови

Исследование уровня
хорионического гонадотропина
в крови

Исследование уровня липазы в
сыворотке крови

Определение основных групп
крови (A, B, 0)

Определение резус-
принадлежности

Определение протромбинового
(тромбопластинового) времени
в крови или в плазме

Исследование антител к
антигенам ядра клетки и ДНК

Проведение реакции
Вассермана (RW)

Проведение серологической
реакции на различные
инфекции, вирусы

Молекулярно-биологическое
исследование крови на вирус
Эпштейна-Барра (Epstein —
Barr virus)

Молекулярно-биологическое
исследование крови на
хламидии (Chlamydia spp.)

Молекулярно-биологическое
исследование крови на
токсоплазмы (Toxoplasma
gondii)

Молекулярно-биологическое
исследование крови на
цитомегаловирус
(Cytomegalovirus)

Молекулярно-биологическое
исследование крови на
вирусный гепатит C
(Hepatitis C virus)

Определение антител классов
M, G (IgG, IgM) к вирусу
гепатита A (Hepatitis A
virus) в крови

Определение антигена к
вирусу гепатита B (HBsAg
Hepatitis B virus) в крови

Определение антител классов
M, G (IgM, IgG) к вирусному
гепатиту C (Hepatitis C
virus) в крови

Определение антител классов
M, G (IgM, IgG) к вирусу
иммунодефицита человека ВИЧ-
1 (Human immunodeficiency
virus HIV 1) в крови

Определение антител классов
M, G (IgM, IgG) к вирусу
иммунодефицита человека ВИЧ-
2 (Human immunodeficiency
virus HIV 2) в крови

Определение антител к вирусу
геморрагической лихорадки с
почечным синдромом в крови

Общий (клинический) анализ
крови развернутый

Анализ крови биохимический
общетерапевтический

Анализ мочи общий

Инструментальные методы исследования

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Ультразвуковое исследование
органов брюшной полости
(комплексное)

Магнитно-резонансная
томография брюшной полости

Флюорография легких цифровая

Компьютерная томография
органов брюшной полости

Чрескожная биопсия печени

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Прием (осмотр, консультация)
врача-гастроэнтеролога
повторный

Ежедневный осмотр врачом-
инфекционистом с наблюдением и
уходом среднего и младшего
медицинского персонала в
отделении стационара

Лабораторные методы исследования

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Исследование уровня
фибриногена в крови

Исследование уровня липазы в
сыворотке крови

Проведение серологической
реакции на различные инфекции,
вирусы

Молекулярно-биологическое
исследование крови на вирусный
гепатит C (Hepatitis C virus)

Коагулограмма (ориентировочное
исследование системы
гемостаза)

Общий (клинический) анализ
крови развернутый

Анализ крови биохимический
общетерапевтический

Анализ мочи общий

Инструментальные методы исследования

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Ультразвуковое исследование
органов брюшной полости
(комплексное)

Рентгенография придаточных
пазух носа

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Анатомо-
терапевтическо-
химическая
классификация

Наименование
лекарственного препарата

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Ингибиторы
протонового насоса

Синтетические
антихолинергические
средства, эфиры с
третичной
аминогруппой

Папаверин и его
производные

Препараты для
лечения заболеваний
печени

Глицирризиновая кислота
+ Фосфолипиды

Контактные
слабительные
средства

Осмотические
слабительные
средства

Адсорбирующие
кишечные препараты
другие

Аскорбиновая
кислота (витамин C)

Другие витаминные
препараты

Другие системные
гемостатики

Парентеральные
препараты
трехвалентного
железа

Железа [III] гидроксида
сахарозный комплекс

Фолиевая кислота и
ее производные

Кровезаменители и
препараты плазмы
крови

Адренергические и
дофаминергические
средства

Антигистаминные
препараты для
наружного
применения

Другие
противомикробные
препараты

Нуклеозиды и
нуклеотиды, кроме
ингибиторов
обратной
транскриптазы

Бензодиазепино-
подобные средства

Прочие препараты
для лечения
заболеваний нервной
системы

Инозин + Никотинамид +
Рибофлавин + Янтарная
кислота

Другие
антигистаминные
средства системного
действия

Растворители и
разбавители,
включая
ирригационные
растворы

Вода для инъекций

4. Кровь и ее компоненты

Наименование компонента
крови

Усредненный
показатель частоты
предоставления

Эритроцитарная взвесь с
удаленным лейкоцитарным
слоем

5. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного
питания

Усредненный показатель
частоты предоставления

Вариант диеты с механическим и
химическим щажением

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.

Средняя суточная доза.

Средняя курсовая доза.

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446)).

Стандарты лечения гепатита С (#11: 2012 Hepatitis C Gu >

Данная статья является переводом на русский язык одной из глав ежегодно обновляемого электронного справочника » Руководство по лечению гепатита С » 2012 г. В главе освещены современные (по состоянию на 2012г) стандарты терапии гепатита С, существующие на сегодняшний день режимы терапии, с учетом выхода отдельных рекомендаций EASL по терапии генотипа 1 заболевания в 2011г, тенденции и перспективы терапии других генотипов заболевания, последние (на 2012г) исследования на данную тему.

Целью противовирусной терапии гепатита С является стойкая элиминация вируса из организма (2011), которая достигается тогда, когда через 6 месяцев после окончания терапии в крови пациента не выявляются РНК HCV (стойкий вирусологический ответ, или СВО) (Tаблица 4.1). Достижение СВО приобретает особую важность в контексте его ассоциации с сокращением частоты возникновения HCV- ассоциированной гепатоцеллюлярной карциномы и общей смертности (Backus 2011, Veldt 2007).

Базовые понятия и основы противовирусной терапии

Стандартом лечения гепатита С является терапия пегилированным интерфероном-альфа и рибавирином (Peg-IFN/RBV).На сегодняшний день доступны два препарата пегилированного интерферона (PEG-IFN): PEG-IFN α-2b (PEG-Intron ® , Merck) и PEG-IFN α-2a (PEGASYS ® , Roche). Крупное многоцентровое исследование, проведенное в США, не показало существенных различий в частоте СВО для этих двух препаратов в комбинации с рибавирином (RBV) (McHutchison 2009b), хотя исследования меньшего масштаба, проведенные в южной Европе, дали основания предположить, что при лечении PEG-IFN α-2a частота СВО несколько выше (Ascione 2010, Rumi 2010) . Рибавирин (RBV) назначается в дозе, зависимой от веса пациента.

В 2011 г на рынке появились первые препараты прямого антивирусного действия (direct antiviral agents, или DАA), которые были одобрены для лечения пациентов с генотипом 1 заболевания. Эти два ингибитора протеазы (PI) – боцепревир (BOC) (Victrelis ® , Merck) и телапревир (TLV) (Incivek ® , Vertex; Incivo ® , Johnson & Johnson) увеличивают частоту СВО до 75% у пациентов с генотипом 1 гепатита С, ранее не получавших лечение (Jacobson 2011b, Poordad 2011b) и до 29-88% у тех же пациентов, уже получавших лечение по стандартной схеме (Bacon 2011, Zeuzem 2011). При этом оба препарата требуют назначения комбинированного режима (тройная терапия: PI +PEG-IFN + RBV), поскольку монотерапия ими приводила к быстрому возникновению резистентности вируса. Как боцепревир (BOC) ,так и телапревир (TLV) могут применяться в комбинации с PEG-IFN α-2a или PEG-IFN α-2b. Список препаратов, утвержденных для лечения хронического гепатита С, приведен в таблице 4.2.

Предикторы ответа на лечение

В течение последнего десятилетия корректировка продолжительности курса лечения и доз препаратов с учетом индивидуальных потребностей пациентов привела к возрастанию частоты СВО. Прогнозирование возможности достижения СВО пациентом до начала лечения помогает принять решения касательно режима терапии. Важными факторами, влияющими на прогноз достижения СВО при стандартной терапии PEG-IFN/RBV, являются генотип заболевания, степень выраженности фиброза и стеатоза печени, уровень виремии до начала лечения, возраст, пол, ИМТ, этническая принадлежность и наличие у пациента инсулинорезистентности и коинфекции ВИЧ (Berg 2011, McHutchison 2009b). Однако многие из этих факторов имеют меньшее значение при режиме тройной терапии. Так, например, инсулинорезистентность не влияет на частоту СВО при терапии PEG-IFN/RBV/PI (Berg 2011, Serfaty 2010), при этом уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) ассоциируется с частотой достижения СВО, по меньшей мере, для телапревира (Berg 2011). С другой стороны, для этой схемы терапии приобретают важность другие параметры, такие как подтипы генотипа 1 заболевания (подтипы 1a и 1b). Для пациентов с генотипом HCV 1a риск развития резистентности в ходе тройной терапии выше, чем для пациентов с генотипом HCV 1b, поскольку для развития резистентности при этом подтипе требуется замена всего одного нуклеотида в позиции 155, по сравнению с подтипом HCV 1b , где требуется замена двух нуклеотидов (пересмотр Sarrazin and Zeuzem 2010b).

Таблица 4.1 – Термины, используемые при лечении хронического гепатита С

СВО Стойкий вирусологический ответРНК HCV (-) через 6 месяцев после окончания терапии
СВО–12 Стойкий вирусологический ответРНК HCV (-) через 12 недель после окончания терапии; конечная точка, взятая за основу FDA для будущих исследований
БВО Быстрый вирусологический ответРНК HCV (-) через 4 недели после окончания терапии
РБВО Расширенный быстрый вирусологический ответ – для боцепревира (BOC)РНК HCV (-)(нижний предел количественного определения (LLQ), а НЕ нижний предел обнаружения(LLD) между 8 и 24 неделей терапии ВОС, критерий успешности RTG –терапии (терапии с контролируемым ответом) для ВОС
РБВО Расширенный быстрый вирусологический ответ для телапревира (TLV)РНК HCV (-) (нижний предел количественного определения (LLQ), а НЕ нижний предел обнаружения(LLD) между 4 и 12 неделей терапии TLV, критерий успешности RTG –терапии (терапии с контролируемым ответом) для TLV
РВО Ранний вирусологический ответСнижение РНК HCV ≥ 2 log10 на 12 неделе лечения
пРВО Полный ранний вирусологический ответРНК HCV (-) на 12 неделе терапии
Без ответа для боцепревира (BOC)РНК HCV ≥ 100 МЕ / мл на 12 неделе терапии;
или РНК HCV (+) на 24 неделе терапии;
критерий правила тщетности для BOC
Без ответа для телапревира (TLV)РНК HCV ≥ 1000 МЕ / мл на 4 или 12 неделе терапии, или РНК HCV (+) на 12 неделе терапии; критерий правила тщетности для TLV
ПрорывРНК HCV (+)(нижний предел количественного определения (LLQ) с увеличением до ≥ 100 МЕ / мл в течение терапии — или увеличение HCV РНК ≥ 1 log10 в течение терапии
РецидивРНК HCV (-) в конце исследования , РНК HCV(+) в течение последующих 6 месяцев наблюдения
Частичный ответСнижение уровня РНК HCV ≥ 2 log10 на 12 неделе терапии, но РНК HCV (+) на 24 неделе терапии пегилированным интерфероном-альфарибавирином (Peg-IFN/RBV)
Нулевой ответСнижение РНК HCV ® )180 мкг один раз в неделю
ПЭГ-интерферон α-2b (PEG-Intron ® )1,5 мкг /кг массы тела один раз в неделю
Интерферон α-2a(Roferon ® )3 — 4,5 МЕ три раза в неделю
Интерферон α-2b (Intron А ® )3 млн. МЕ три раза в неделю
Консенсус -интерферон (Infergen ® )9 мкг три раза в неделю
РибавиринТаблетки или капсулы для перорального приема
Рибавирин (Copegus ® )800 — 1200 мг в день (таблетки 200 мг или 400 мг)
Рибавирин (Rebetol ® )600 — 1400 мг в день (капсулы или раствор 200 мг)
Ингибиторы протеазыТаблетки или капсулы для перорального приема
Boceprevir (Victrelis ® )800 мг (4 х 200 мг, капсулы) каждые 7-9 часов
Telaprevir (Incivek ® ,Incivo ® )750 мг (2 х 375 мг, таблетки) каждые 7-9 часов
Читать еще:  Гепатит с излечимое заболевание главное вовремя начать лечение

Во время лечения кинетика снижения уровня РНК HCV является существенным предиктором ответа на терапию. Измерения уровня РНК HCV на 4, 12 и 24 неделе лечения являются важными как исходя из RTG-подхода к терапии PEG-IFN/RBV, так и для режима тройной терапии с включением в схему BOC или TLV. Критерии ответа на лечения и применения правила тщетности приведены в таблице 4.1. (Правило тщетности означает, что если во все обозначенные временные пункты в крови обнаруживаются РНК вируса либо уровень виремии превышает установленные значения, терапию следует прекратить). Недавние исследования генома вируса показали, что генетические полиморфизмы хозяина (rs12979860, rs8099917), расположенные на хромосоме 19 выше области кодирования IL28B (или IFN λ3) , ассоциированы с достижением СВО при терапии у пациентом с генотипом 1 HCV (Ge 2009, Rauch 2010, Suppiah 2009, Tanaka 2009), но менее ассоциированы с достижением СВО у пациентов с генотипами 2 и 3 HCV (Mangia 2010, Sarrazin 2011b). Данные исследований полиморфизмов IL28B объясняют разницу в ответах на терапию PEG-IFN/RBV среди разных этнических групп. Однако негативная прогностическая ценность этого исследования недостаточна, чтобы рекомендовать рутинный скрининг пациентов на наличие соответствующих полиморфизмов (EASL 2011). Вирусная кинетика, особенно ответ на лечение на 4 неделе терапии, имеет большую прогностическую ценность (Sarrazin 2011a) , а релевантность IL28B как прогностического маркера для исхода тройной терапии PEG-IFN/RBV/PI имеет меньшее значение (Jacobson 2011a, Pol 2011a, Poordad 2011a). Однако скрининг на полиморфизмы IL28B может быть полезным для прогнозирования ответа пациента на терапию интерфероном и возможности достижения БВО на стандартной схеме PEG-IFN/RBV до начала тройной терапии. Представляется разумным обсуждение различных возможностей и схем терапии с каждым конкретным пациентом (см.ниже).

Резистентность к противовирусной терапии

Появление препаратов прямого антивирусного действия привело к появлению так называемых ассоциирующихся с резистентностью аминокислотных последовательностей (RAVs) вируса. У пациентов, получающих терапию BOC или TLV, резистентность развивается в течение нескольких дней (Sarrazin 2007). В связи с перекрестной резистентностью, в случае вирусного прорыва один PI невозможно заменить на другой, а комбинация двух PI также не является рациональной. На фоне терапии BOC или TLV обязательна терапия PEG-IFN/RBV. Отмечено, что резистентные к BOC и TLV аминокислотные последовательности (RAVs) не ассоциируются с меньшей чувствительностью к терапии PEG-IFN/RBV (Kieffer 2007). Однако важно, что у пациентов с меньшим ответом на стандартную терапию PEG-IFN/RBV, риск развития существенно резистентных аминокислотных последовательностей (RAVs) к BOC и TLV выше. Мерами для предотвращения развития резистентности могут быть соблюдение режима дозирования медикаментов (что особенно важно для PI) и критериев применения правила тщетности (см.ниже). При появлении RAVs полностью неизвестно, как долго они могут персистировать и какие существенные последствия их появление может иметь для будущих режимов терапии. Отдельные исследования показывают, что при появлении большинства резистентных RAVs спустя 1-2 года после начала терапии начинается репликация штаммов вируса «дикого» типа (Sarrazin 2007, Sherman 2011b).

Купить Софосбувир и Даклатасвир

Наши преимущества

Листайте отзывы стрелочками

НаименованиеСтранаПроизводительЦена за курсЗаказатьДля каких генотипов
Купить Софосбувир + Велпатасвир
Купить Velpanat ХИТ ПРОДАЖ!ИндияNatcoузнать ценуКупитьвсе
Купить Velasof ХИТ ПРОДАЖ!ИндияHeteroузнать ценуКупитьвсе
Купить LucisovelШри-ЛанкаLuciusузнать ценуКупитьвсе
Купить Vihep SVВенесуэлаVargasузнать ценуКупитьвсе
Купить Софосбувир и Даклатасвир
Купить Hepcinat Plus ХИТ ПРОДАЖ!ИндияNatcoузнать ценуКупить1, 2, 3
Купить Sofovir и DaclahepИндияHeteroузнать ценуКупить1, 2, 3
Купить Sovihep и DacihepИндияZydusузнать ценуКупить1, 2, 3
Купить Lucisof и LucidacШри-ЛанкаLuciusузнать ценуКупить1, 2, 3
Купить Vihep и Dacvir ХИТ ПРОДАЖ!ВенесуэлаVargasузнать ценуКупить1, 2, 3
Купить Софосбувир + Ледипасвир
Купить Hepcinat LPИндияNatcoузнать ценуКупить1, 4
Купить LedifosИндияHeteroузнать ценуКупить1, 4
Купить LedihepИндияZydusузнать ценуКупить1, 4
Купить LucisoleШри-ЛанкаLuciusузнать ценуКупить1, 4
Купить Vihep SL ХИТ ПРОДАЖ!ВенесуэлаVargasузнать ценуКупить1, 4

Стандарт лечения гепатита с в стационаре

Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите С

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442, 3446)

приказываю:

Утвердить стандарт специализированной медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите С согласно приложению.

Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
23 января 2013 года,
регистрационный N 26699

Приложение. Стандарт специализированной медицинской помощи при хроническом вирусном гепатите С

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 7 ноября 2012 года N 685н

Категория возрастная: взрослые

Фаза: обострение, хроническая

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: неотложная

Средние сроки лечения (количество дней): 15

________________
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Нозологические единицы

В18.2 Хронический вирусный гепатит С

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

________________
Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный

Лабораторные методы исследования

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Цитологическое исследование препарата тканей печени

Исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) в крови

Исследование уровня свободного тироксина (Т4) сыворотки крови

Исследование тиреотропина сыворотки крови

Исследование уровня хорионического гонадотропина в крови

Исследование уровня липазы в сыворотке крови

Определение основных групп крови (А, В, 0)

Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме

Исследование антител к антигенам ядра клетки и ДНК

Проведение реакции Вассермана (RW)

Проведение серологической реакции на различные инфекции, вирусы

Молекулярно-биологическое исследование крови на вирус Эпштейна-Барра (Epstein — Barr virus)

Молекулярно-биологическое исследование крови на хламидии (Chlamydia spp.)

Молекулярно-биологическое исследование крови на токсоплазмы (Toxoplasma gondii)

Молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус (Cytomegalovirus)

Молекулярно-биологическое исследование крови на вирусный гепатит С (Hepatitis С virus)

Определение антител классов М, G (IgG, IgM) к вирусу гепатита А (Hepatitis A virus) в крови

Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg Hepatitis В virus) в крови

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis С virus) в крови

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови

Определение антител к вирусу геморрагической лихорадки с почечным синдромом в крови

Общий (клинический) анализ крови развернутый

Анализ крови биохимический общетерапевтический

Анализ мочи общий

Инструментальные методы исследования

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)

Магнитно-резонансная томография брюшной полости

Флюорография легких цифровая

Компьютерная томография органов брюшной полости

Чрескожная биопсия печени

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога повторный

Ежедневный осмотр врачом-инфекционистом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара

Лабораторные методы исследования

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Исследование уровня фибриногена в крови

Исследование уровня липазы в сыворотке крови

Проведение серологической реакции на различные инфекции, вирусы

Молекулярно-биологическое исследование крови на вирусный гепатит С (Hepatitis С virus)

Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)

Общий (клинический) анализ крови развернутый

Анализ крови биохимический общетерапевтический

Анализ мочи общий

Инструментальные методы исследования

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)

Рентгенография придаточных пазух носа

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Наименование лекарственного препарата**

Усредненный показатель частоты предос-
тавления

________________
** Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.

*** Средняя суточная доза.

**** Средняя курсовая доза.

Ингибиторы протонового насоса

Синтетические антихолинергические средства, эфиры с третичной аминогруппой

Папаверин и его производные

Препараты для лечения заболеваний печени

Глицирризиновая кислота + Фосфолипиды

Контактные слабительные средства

Осмотические слабительные средства

Адсорбирующие кишечные препараты другие

Аскорбиновая кислота (витамин С)

Другие витаминные препараты

Другие системные гемостатики

Парентеральные препараты трехвалентного железа

Железа [III] гидроксида сахарозный комплекс

Фолиевая кислота и ее производные

Кровезаменители и препараты плазмы крови

Адренергические и дофаминергические средства

Антигистаминные препараты для наружного применения

Другие противомикробные препараты

Нуклеозиды и нуклеотиды, кроме ингибиторов обратной транскриптазы

Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы

Инозин + Никотинамид+ Рибофлавин + Янтарная кислота

Другие антигистаминные средства системного действия

Растворители и разбавители, включая ирригационные растворы

Вода для инъекций

4. Кровь и ее компоненты

Наименование компонента крови

Усредненный показатель частоты предоставления

________________
*** Средняя суточная доза.

**** Средняя курсовая доза.

Эритроцитарная взвесь с удаленным лейкоцитарным слоем

5. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного питания

Усредненный показатель частоты предоставления

Вариант диеты с механическим и химическим щажением

Примечания:

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст.6724; 2012, N 26, ст.3442,3446)).

EASL 2016 стандарты лечения хронических вирусных гепатитов

В 2016 году EASL (Европейской ассоциацией по изучению печени) были представлены обновленные рекомендации по лечению гепатита С различных генотипов HCV (вируса гепатита С) и прочих вирусных гепатитов, принятые участниками специального заседания, прошедшего в столице Франции.

Важно отметить, что данным обновленным руководством более практически не предусматриваются варианты с использованием пегилированных интерферонов. Эксперты уже высказались по данному факту, назвав новые рекомендации шагом, положившим на территории ЕС конец эре интерфероновой терапии. Кроме этого малоэффективными признаны и варианты монотерапии.

В документе большое внимание уделяется рекомендациям по оказанию медикаментозной помощи уже проходившим безрезультатно интерфероновый курс. Отмечается, что назначаемые для них схемы могут несколько отличаться. Обновленное руководство также включает ряд рекомендаций относительно продолжительности курса и применения рибавирина (при отсутствии у возбудителя к нему устойчивости).

Следует добавить, что последние рекомендации европейской EASL несколько отличаются от данных американской AASLD. Так европейские специалисты настаивают на добавлении рибавирина в комплекс софосбувира и велпатасвира при выявлении вируса разных генотипов, в особенности в тех случаях, когда речь идет о больных, уже лечившихся от ВГС при помощи медикаментов, содержащих пегинтерфероны. AASLD же допускает добавление рибавирина только для тех, у кого был диагностирован фиброз тканей печени или для проходивших безуспешно курсы с телапревиром, боцепревиром или симепревиром.

Как известно, HCV и сегодня остается одним из главных факторов, вызывающих хроническое заболевание с поражением клеток печени. При этом осложнением ХГС могут быть как незначительные изменения тканей печени, так и обширный фиброз или даже ГЦР (гепатоцеллюлярный рак).

В наши дни во всем мире насчитывается не менее 160 млн человек с уже перешедшим в хронику ВГС. Причем большинство из них даже не догадываются, что заражены HCV. Но нельзя не отметить и прогресса в диагностике и лечении этой болезни, достигнутых за последние два десятка лет.

Рекомендации EASL – результат изучения работы наиболее оптимальных схем терапии острых и хронических форм ВГС. Они предназначаются для медицинских работников и прочих заинтересованных лиц и основаны исключительно на применении лекарственных средств, которые разрешены для использования на территории стран ЕС на момент публикации рекомендаций.

При этом рекомендации по лечению гепатита с 2016 г. предполагают полное освобождение от HCV без курса интерфероновых инъекций. Больные, у которых заражение HCV стало причиной развития фиброзных явлений, при наличии УВО, имеют шансы на регрессию фиброза. Кроме того, для них существенно снижается вероятность такого опасного осложнения, как ГЦР. При отсутствии же адекватных мер, вероятность возникновения подобных осложнений очень высока, а надежды на восстановление пострадавших тканей печени практически нет. Кроме того, последние результаты исследований показывают, что возбудитель HCV способен поражать не только клетки печени, но и головной мозг.

Рекомендации EASL (2016)

HCV Генотип 1

В данном случае рекомендуются 4 безинтерфероновые схемы. При этом неэффективным признаны меры, основанные на использовании при данном диагнозе только сочетания «софосбувир + рибавирин». Кроме того, при отсутствии возможности применения современных лекарственных средств, EASL допускает лечение больных с 1-м генотипом HCV с использованием двойной терапии с Peg-альфа-интерфероном и с рибавирином или тройной терапии: PegIFN-α,+ рибавирин + телапревир (или боцепревир). Однако сейчас большее внимание будет все-таки уделено безинтерфероновым вариантам лечения.

1-ый вариант предусматривает курс ежедневного приема таблеток (1 раз в 24 часа), содержащих софосбувир (400 мг) + ледипасвир (90 мг):

• в течение 3 месяцев (в случае отсутствия фиброзных изменений печени, применяют эту схему без рибавирина);
• сокращенный до 2 месяцев период приема данного лекарства может оказаться достаточным для не страдающих циррозом при исходном уровне РНК ХГС менее 6 млн (6,8 Log) МЕ/мл;

• 3-месячный, при котором лекарства в указанных пропорциях* должны получать проходившие или не проходившие ранее лечение больные с наличием компенсированного цирроза при отсутствии у них противопоказаний к приему рибавирина;

• в течение 6 мес. для больных с компенсированным циррозом, имеющих противопоказания к рибавирину;

• до 6 мес. курс может быть продлен по указанной, но дополненной схеме* при компенсированном циррозе и отсутствии положительных показателей УВО.

2-й вариант предусматривает безинтерфероновые схемы с ежедневным использованием комплекса «омбитасвир (75 мг) + паритапревир (12,5 мг) + ритонавир (50 мг)» в 1-й таблетке (2 табл. во время еды раз в сутки) в течение (в месяцах):

• 3 – без рибавирина — для пациентов, не страдающих циррозом;

• 3 месяцев * – для больных, с HCV 1b, с выявленным фиброзом;

• 3 * – для больных с HCV 1а;

• 6 * – для не страдающих циррозом при выявленном HCV 1а.

3-й вариант предусматривает безинтерфероновую терапию с ежедневным приемом таблеток с комбинацией веществ «софосбувир (400 мг) + симепревир (150 мг)» в течение (в месяцах):

• 3 * – для пациентов с выявленным циррозом;

• 6 – без рибавирина для имеющих противопоказания к его приему пациентов, с выявленным фиброзом.

4-й вариант предусматривает безинтерфероновую терапию с ежедневным приемом лекарств в следующей комбинации «софосбувир (400 мг) + даклатасвир (60 мг)» в течение (в месяцах):

• 3 – для больных без фиброза тканей печени;

• 3 мес.* для людей с выявленным фиброзом;

• 6 – без рибавирина для имеющих противопоказания к его приему больных, с выявленным циррозом.

HCV Генотип 2

В данном случае наиболее эффективной оказалась комбинация софосбувира и рибавирина. Прочие комбинации применялись для больных при отсутствии у них положительного ответа на данный вид терапии. При невозможности проведения прочих видов терапии, рекомендации по лечению гепатита с 2016 года допускают использование интерферонсодержащих средств в соответствии с предыдущими рекомендациями EASL.

1-ый вариант предусматривает ежесуточный прием 400 мг софосбувира* для пациентов с ХГС в течении (срок в месяцах):

• 3 месяцев для пациентов без фиброзных изменений тканей печени; •

4-5 мес. как для впервые проходящих лечение, так и уже проходивших интерфероновую терапию больных с циррозом.

2-й вариант: посредством ежедневного приема софосбувира (400 мг) в сочетании с даклатасвиром (60мг). Рекомендуемая продолжительность курса — 3 мес.

HCV Генотип 3

Для пациентов данной группы EASL не рекомендует использования комбинаций препаратов прямого действия с ледипасвиром ввиду их низкой эффективности. При отсутствии возможности применения прочих лекарственных средств, допускается возможность интерфероновой терапии.

1-ый вариант предусматривает курс для пациентов с ХГС с использованием:

• ежедневного приема 400 мг софосбувира* в течение 6 мес.;

• альтернативных схем для имеющих фиброзные изменения тканей, а так же для больных, для которых вышеуказанная схема оказалась малоэффективной.

2-й вариант — ежедневный прием таблеток, содержащих софосбувир (400 мг) и даклатасвир (60 мг) в течение:

• 3 мес. без применения интерфероновых лекарств для пациентов без фиброзных изменений тканей;

• 6 месяцев. для пациентов с циррозом и пациентов, для которых вышеуказанная схема была малоэффективна, по той же, но дополненной схеме* и с мониторингом информации о результатах 3-месячной терапии без рибавирина и с его приемом.

HCV Генотип 4

В случае недоступности препаратов безинтерфероновой терапии, easl допускается применение интерфероновых средств.

1-ый вариант — рекомендации европейской ассоциации по лечению гепатита С в этом случае предполагают ежесуточное применение сочетания «софосбувир (400 мг) и ледипасвир (90 мг)» в течение (период в месяцах):

• 3 — для пациентов, у которых не обнаружен цирроз;

• 3 месяцев.* для пациентов с зафиксированным фиброзом тканей;

• 6 – для больных с компенсированным циррозом и непереносимостью рибавирина;

• 6 мес.* для больных, для которых 3-месячный «безрибавириновый» курс оказался малоэффективным.

2-й вариант — ежесуточное применение 2 таблеток (1 раз в сутки при приеме пищи), содержащих омбитасвир (75 мг) + паритапревир (12,5 мг) + ритонавир (50 мг)» в течение:

• 6 месяцев* – для страдающих циррозом.

3-й вариант — ежесуточное применение сочетания «софосбувир (400 мг) и симепревир (150 мг)» в течение (в месяцах):

• 3 – для тех, у кого не выявлено фиброза тканей;

• 3 месяцев.* для больных с циррозом;

• 6 – для страдающих циррозом и с плохой переносимостью рибавирина.

4-й вариант — ежесуточное применение сочетания «софосбувир (400 мг) и даклатасвир (60 мг)» в течение:

• 3 мес.* для больных с выявленным фиброзом тканей печени;

• 6 мес. для больных с циррозом и плохой переносимостью рибавирина.

HCV Генотип 5-6

1-ый вариант — ежесуточное применение сочетания «софосбувир (400 мг) и даклатасвир (60 мг)» в течение:

• 3 мес.* для страдающих циррозом;

• 6 месяцев. для прочих случаев.

2-й вариант — ежесуточное применение сочетания «софосбувир и ледипасвир даклатасвир» в течение:

• 6 мес. для больных с непереносимостью рибавирина;

• 6 мес.* во всех прочих случаях.

Важно помнить, что применение всех приведенных схем возможно только по рекомендации специалиста и под постоянным медицинским контролем. Для назначения тех или иных лекарств имеет значение перечень данных о:

  • наличии фиброзных изменений тканей печени;
  • непереносимости отдельных препаратов;
  • наличии опыта малоэффективного лечения другими препаратами.

Успешность назначенной терапии

Об успешной терапии следует говорить при полном исчезновении инфекции. При этом устойчивый вирусологический ответ (УВО) предполагает отсутствие в анализах РНК HCV после 3-месячного приема препаратов (УВО12) или после 6-месячного курса (УВО24). В 99% наличие УВО является признаком полного излечения.

В случае выявленного цирроза сроки приема лекарств, как правило, увеличиваются. Объясняется это менее активным их проникновением в фиброзные ткани из-за недостаточного кровоснабжения указанных тканей.

Применение дженериков в лечении гепатита С

В отличие от интерфероновых схем, которые предполагают европейские рекомендации по лечению гепатита 2016 года, без применения интерфероновых препаратов практически не дают побочных эффектов. Пожалуй, наиболее значительным минусом рекомендованных EASL препаратов остается их чрезвычайно высокая стоимость, которая может достигать десятки тысяч долларов.

Именно поэтому специалисты предлагают при невозможности приобретения оригинальных препаратов, — замещать их не менее эффективными, но менее дорогостоящими аналогами, изготавливаемыми по лицензии производителя оригинальных брендовых лекарств, но на территории стран третьего мира: в Индии, Египте и проч. Важно помнить, что в соответствии с требованиями ВОЗ все дженерики содержат тот же объем действующего вещества, что и лекарства-оригиналы.

Стоит также отметить, что из экономических соображений компании, обладатели патентов на изготовление оригинальных препаратов запретили их ввоз и производства на территории государств, с высоким и средним уровнем дохода. Поскольку именно к таким относится и РФ, официальная продажа дженериков в российских аптеках запрещена.

Приобрести указные препараты можно исключительно частным образом:

  • самостоятельно съездив за ними в одну из стран, где эти средства производятся;
  • попросив купить лекарство своих знакомых, отправляющихся, например, в Индию;
  • заказав доставку препаратов на одном из проверенных, хорошо зарекомендовавших себя сайтов,

Одним из таких сайтов является интернет-ресурс софосбувир.рус.

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации
от ________________ № ____

Стандарт специализированной медицинской помощи при остром вирусном гепатите С,

легкой степени тяжести

Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: острая
Стадия: все
Осложнение : вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь
Условия оказания : стационарно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 12

Код по МКБ X *
Нозологические единицы

Острый гепатит C

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненная частота предоставления 1

Усредненная кратность применения

Прием (осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-инфекциониста первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный

Лабораторные методы исследования

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненная частота предоставления

Усредненная кратность применения

Определение альбумин/глобулинового соотношения в крови

Исследование уровня глобулиновых фракций в крови

Определение основных групп крови (А, В, 0)

Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме

Проведение реакции Вассермана (RW)

Проведение серологической реакции на различные инфекции, вирусы

Молекулярно-биологическое исследование крови на вирус Эпштейна-Барра ( Epstein – Barr virus )

Молекулярно-биологическое исследование крови на хламидии ( Chlamydia spp .)

Молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус ( Cytomegalovirus )

Молекулярно-биологическое исследование крови на вирусный гепатит С ( Hepatitis С virus )

Определение антител классов M , G ( IgG , IgM ) к вирусу гепатита А ( Hepatitis A virus ) в крови

Определение антигена к вирусу гепатита В (Н BsAg Hepatitis B virus ) в крови

Определение антигена к вирусу гепатита В (Н BsAg Hepatitis B virus ) в крови

Определение антител классов M , G ( IgM , IgG ) к вирусному гепатиту С ( Hepatitis C virus ) в крови

Определение антител классов M , G ( IgM , IgG ) к неструктурированным белкам ( a — NS 3, a — NS 4, a — NS 5) вируса гепатита С ( Hepatitus C virus ) в крови

Определение антител классов M , G ( IgM , IgG ) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1( Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови

Определение антител классов M , G ( IgM , IgG ) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 ( Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови

Определение антител к лептоспире интерроганс ( Leptospira interrogans ) в крови

Определение антител к вирусу геморрагической лихорадки с почечным синдромом в крови

Общий (клинический) анализ крови развернутый

Анализ крови биохимический общетерапевтический

Анализ мочи общий

Инструментальные методы исследования

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненная частота предоставления

Усредненная кратность применения

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)

[1] вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненная частота предоставления

Усредненная кратность применения

Ежедневный осмотр врачом-инфекционистом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара

Лабораторные методы исследования

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненная частота предоставления

Усредненная кратность применения

Исследование уровня глобулиновых фракций в крови

Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме

Общий (клинический) анализ крови развернутый

Анализ крови биохимический общетерапевтический

Анализ мочи общий

Инструментальные методы исследования

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненная частота предоставления

Усредненная кратность применения

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Код

Анатомо-терапевтическо-химическая классификация

Наименование лекарственного препарата **

Усредненная частота предоставления

Единицы измерения

ССД ***

СКД ****

Ингибиторы протонового насоса

Синтетические антихолинергические средства, эфиры с третичной аминогруппой

Папаверин и его производные

Препараты для лечения заболеваний печени

Осмотические слабительные средства

Адсорбирующие кишечные препараты другие

Аскорбиновая кислота (витамин С)

Менадиона натрия бисульфит

Другие системные гемостатики

Фолиевая кислота и ее производные

Пенициллины широкого спектра действия

Цефалоспорины 3-го поколения

Препараты, применяемые при алкогольной зависимости

Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы

Растворители и разбавители, включая ирригационные растворы

Вода для инъекций

4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного питания

Усредненная частота

предоставления

Количество

Вариант диеты с механическим и химическим щажением

* — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Х пересмотра

** — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата

*** — средняя суточная доза

**** — средняя курсовая доза

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Протокол лечения вирусного гепатита С у взрослых и детей: клинические рекомендации

Лечебный протокол при гепатите С – нормативный документ, в котором определены требования к оказанию медицинской помощи пациентам с вирусным поражением печени. Рекомендации разрабатываются на основании практических наблюдений, статистических данных и современных представлений о принципах терапии HCV-инфекции. В Европе протоколы диагностики и лечения заболеваний распространяются научно-исследовательскими обществами, объединениями медицинских касс и ассоциациями врачей-гепатологов.

Причины гепатита С

Гепатит С – заболевание печени с острым или хроническим течением, которое провоцируется вирусом Hepatitis C Virus (HCV). Источником и резервуаром инфекции является больной человек. Заражение происходит трансфузионным и инструментальным путем преимущественно через кровь, реже – через сперму, слюну, мочу, влагалищные выделения.

Причины инфицирования вирусом гепатита С (ВГС):

  • некачественная дезинфекция инструментов;
  • несоблюдение санитарно-гигиенических правил;
  • сексуальный контакт с больным человеком.

Заражение происходит при переливании непроверенной крови, полостных операциях, гемодиализе и других инвазивных вмешательствах. Инфекция передается при порезах во время маникюра, стрижки волос, нанесении татуировок, пирсинге.

Попадание в кровь достаточного количества вирусов – обязательное условие заражения гепатитом С.

Риск передачи инфекции при вынашивании плода больной матерью, при сексе с носителем ВГС не превышает 3-5%.

Симптомы при острой и хронической форме

Острый гепатит отличается малосимптомным течением. Первые признаки проявляются спустя 2-26 недель после заражения. На инфицирование гепатитом указывают:

  • кратковременная желтушность кожи;
  • дискомфорт в правом подреберье;
  • снижение аппетита;
  • умеренное повышение температуры;
  • горечь во рту;
  • мышечная слабость;
  • дневная сонливость.

Если лечение не проводится в течение 6-7 месяцев, болезнь переходит в вялотекущую форму. Хронический гепатит проявляется симптомами астеновегетативного, диспепсического, геморрагического синдромов:

  • увеличение печени;
  • расстройство стула;
  • головная боль;
  • перепады настроения;
  • вздутие живота;
  • отрыжка;
  • боль в эпигастрии;
  • непереносимость жирной пищи;
  • кожные кровоизлияния;
  • снижение работоспособности;
  • кровоточивость десен;
  • носовые кровотечения.

Сосудистые звездочки на лице, покраснение ладоней и ступней – явные признаки фиброза или цирроза печени.

Как диагностируется заболевание

Протоколы диагностики вирусного гепатита С – научно обоснованные и ориентированные на практику рекомендации выявлению вирусной инфекции. Они помогают врачам распознавать болезнь на ранних сроках.

Методы диагностики вирусной болезни с учетом рекомендаций из протокола EASL:

  1. Общеклинический анализ крови. При гепатите снижается уровень лейкоцитов, свертываемость крови.
  2. Печеночные пробы. Из-за разрушения гепатоцитов (печеночных клеток) в биохимическом анализе крови отмечается повышение общего билирубина, печеночных ферментов – АЛТ, АСТ.
  3. ИФА. На ранее перенесенную инфекцию или заражение указывает наличие антител к ВГС класса IgG, IgM.
  4. ПЦР-анализ. Заражение HCV-инфекцией подтверждается при выявлении в крови вирусной РНК.
  5. УЗИ (ультразвуковое исследование). Из-за воспаления эхогенность и объем печени увеличиваются.

В соответствии с рекомендациями, представленными в протоках Европейской ассоциации по изучению патологий печени (EASL), могут быть назначены дополнительные исследования – КТ брюшной полости, биопсия печени, ЭКГ.

Актуальные схемы лечения гепатита С

В Европе при лечении вирусного гепатита у детей и взрослых руководствуются протоколами, которые были предложены EASL в 2018 году. Рекомендации по ведению пациентов с HCV-инфекцией разрабатываются для:

  1. выбора оптимальной схемы терапии в зависимости от генотипа ВГС;
  2. прогнозирования успешности лечения с учетом возраста и сопутствующих осложнений;
  3. защиты прав больного и гепатолога при решении спорных вопросов;
  4. своевременного планирования объема медицинской помощи;
  5. подсчета экономических затрат на лечение.

Кроме протоколов, которые разрабатываются для гепатологов, есть и рекомендации, содержащие информацию для больных гепатитом С. Если терапия проводится в стационаре, медперсонал тоже пользуется похожим на врачебный алгоритм «протоколом экспертов».

Интерферон с Рибавирином

В соответствии с общепринятыми протоколами лечения гепатита С, до 2013 года терапия проводилась исключительно интерферонами. Ее основу составляют пегилированный интерферон в комбинации с рибавирином. Эффективность схемы подтверждена клинической практикой и результатами международных исследований.

С учетом протоколов EASL на выбор методики лечения должны влиять:

  1. генотип ВГС;
  2. длительность инфицирования;
  3. начальный уровень виремии;
  4. активность печеночных ферментов;
  5. сопутствующие осложнения.

Для уничтожения вирусной инфекции используются интерфероны трех типов:

По протоколу EASL от 2015 года, для борьбы с гепатитом рекомендуется использовать пегилированные интерфероны. Они обладают пролонгированным действием, что повышает шансы на достижение устойчивого вирусологического ответа (УВО).

Терапия только одним лекарством не ведет к уничтожению вируса. В соответствии с клиническим протоколом, терапию дополняют рибавирином.

Препараты, которые включаются в интерфероновую схему лечения:

  • с рибавирином – Ребетол, Арвирон, Триворин, Модериба;
  • интерфероны альфа-2а – Пегасис, Лаферон, Реальдирон, Альтевир;
  • интерфероны альфа-2б – Пегинтрон, Пег-интерферон, Силатрон, Пегферон.

Продолжительность терапии зависит от генотипа ВГС и варьируется от 16 до 72 недель. К недостаткам интерфероновых схем относят высокий риск побочных эффектов. Обычные и пегилированные интерфероны повышают нагрузку на печень, кроветворную систему. В соответствии с протоколами по ведению пациентов с ВГС, их не используют при:

  • эпилепсии;
  • депрессивном состоянии;
  • сердечной недостаточности;
  • декомпенсированном циррозе печени;
  • неконтролируемой гипертензии;
  • нарушенной свертываемости крови.

Эффективность интерферонов при лечении гепатита 1 генотипа низкая – не более 40-65%. Таким пациентам рекомендованы безинтерфероновые схемы, которые значительно реже провоцируют побочные реакции.

Препараты прямого действия

Препараты прямого противовирусного действия (ПППД) угнетают репликацию неструктурных белков HCV. Они включены во все современные протоколы терапии вирусного гепатита С. Лечение лекарствами ППД гарантирует достижение эффекта в 96-100% случаев.

В соответствии с протоколами EASL, для уничтожения ВГС применяются:

Чтобы вылечить хронический вирусный гепатит, используют разные комбинации медикаментов. Продолжительность терапии варьируется от 8 до 24 недель.

Какие медикаменты применяются согласно протоколу EASL состоянием на 2018 год:

Генотипглекапревир/пибрентасвирледипасвир/софосбувирвелпатасвир/софобсувир/воксилапревирэлбасвир/гразопревирвелпатасвир/софосбувирдасабувир/омбитасвир/паритапревир с ритонавиром
++++
+++++
2++
3+++
4++++

В клиническом протоколе содержится информация о схемах лечения больных с ВГС в зависимости от степени повреждения печени. Если структурные изменения в паренхиме отсутствуют, продолжительность курса не превышает 8 недель.

Схемы терапии гепатита без цирроза печени в соответствии с протоколом EASL состоянием на 2018 год:

Генотипглекапревир/пибрентасвирледипасвир/софосбувирвелпатасвир/софосбувир
2 мес.2-3 мес.3 мес.
2 мес.2-3 мес.3 мес.
22 мес.3 мес.
32 мес.3 мес.
42 мес.3 мес.3 мес.

Перед началом курса и во время приема ПППД проводят количественный ПЦР-анализ. Снижение вирусной нагрузки указывает на положительную динамику и высокие шансы на достижение УВО.

Перелечивание

В случае неполного уничтожения ВГС вирусная инфекция рецидивирует. В протоколе перелечивания пациентов с HCV-инфекцией указаны критерии, которые учитываются при разработке схемы терапии. На выбор медикаментов влияют:

  1. генотип вируса;
  2. печеночные осложнения;
  3. предшествующая схема терапии.

Если предыдущая схема включала интерфероны, повторное лечение проводят ПППД:

Генотипгразопревир/элбасвирледипасвир/софосбувирвелпатасвир/софосбувир
3 мес.3 мес.
2 мес.3 мес.3 мес.
23 мес.
33 мес.
43 мес.

Рекомендации из протокола EASL для пациентов с декомпенсированным циррозом:

  • при тяжелой недостаточности печени в схему не включаются ингибиторы протеазы NS3/4A;
  • пациентам с любым генотипом ВГС подходит комбинация двух лекарств – Велпатасвир и Софосбувир;
  • при противопоказаниях к приему Велпатасвира лечение проводится Ледипасвиром в течение 24 недель.

Больные с декомпенсированным циррозом, ранее принимавшие ингибиторы протеазы Паритапревир, Асунапревир, Симепревир, перелечиваются Велпатасвиром с Софосбувиром. В соответствии с протоколом EASL, они дополнительно принимают фиксированную дозу Рибавирина – 1000 или 1200 мг.

Терапия в детском возрасте

У детей слабая иммунная защита, поэтому у них часто обнаруживают печеночные осложнения. По протоколам EASL, лечение пациентов до 18 лет должно проводиться только в стационаре под наблюдением гепатолога.

Во избежание серьезных побочных эффектов, для уничтожения вируса у детей от 3 лет используют безынтерфероновые препараты.

Рекомендуемые схемы для детей

ГенотипПрепаратыПродолжительность лечения
1ледипасвир/софосбувир12 недель или 24 недели при компрессированном циррозе
2софосбувир+рибавирин12 недель
3софосбувир+рибавирин12 недель
4ледипасвир/софосбувир12 недель

В протоколе EASL дополнительно содержится информация об особенностях проведения инфузионной терапии у людей с признаками интоксикации. Детям с диагностированным циррозом печени рекомендована пересадка донорского органа.

Осложнения нелеченого гепатита С

Если больной гепатитом не обращается к врачу или отказывается от лечения, заболевание прогрессирует. Из-за разрушения печени и расстройства ее функций возникают печеночные и внепеченочные осложнения:

  • жировая дистрофия печени;
  • печеночный фиброз;
  • гинекомастия у мужчин;
  • эндокринное бесплодие;
  • холестатический синдром;
  • желчекаменная болезнь;
  • цирроз печени;
  • энцефалопатия;
  • портальная гипертензия;
  • печеночно-клеточный рак;
  • коматозное состояние.

Протоколы диагностики и терапии гепатита С – документация, в которой определены методики выявления и уничтожения HCV-инфекции. При соблюдении врачом требований по оказанию помощи больным гепатитом шансы на выздоровление возрастают.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector