Гемолитическая желтуха и гипербилирубинемия
Что такое гемолитическая желтуха: причины, патогенез, симптомы и лечение
Сегодня выявлено около 400 причин патологического изменения цвета кожи и склер глаз. Желтуха возникает на фоне различных заболеваний не только гепатобилиарной системы, но и кроветворной, пищеварительной. Но одним из самых распространенных факторов являются изменения желчевыделения, а в частности гемолитическая желтуха.
О чем я узнаю? Содержание статьи.
Что такое гемолитическая желтуха?
Гемолитической желтухой называется патологическое состояние, характеризующееся высоким уровнем билирубина в крови и повышенным гемолизом. В результате количество синтезируемого билирубина больше эритроцитов, способных связать пигмент. Поэтому концентрация в крови остается высокой.
Причины гемолитической желтухи
Гемолитическая форма желтухи обусловлена факторами риска внешнего и внутреннего характера. Дифференцируют две группы причин – врожденные и приобретенные.
Врожденные | Приобретенные | ||||||||||||||
1. Наследственный вариант анемии. 2. Гемоглобинопатия, когда нарушается синтез или структура гемоглобина. 3. Гипербилирубинемия, для которой специфично высокое значение желчного пигмента в крови. | 1. Крупозная пневмония. 2. Подострая форма септического эндокардита. 3. Болезнь Аддисона–Бирмера (злокачественная анемия, возникающая при аутоиммунном гастрите). 5. Инфаркт легкого. 6. Злокачественные образования. 7. Токсическое поражение мышьяком, сероводородом, фосфором. На фоне данных патологических состояний происходит усиленное разрушение эритроцитов, что приводит к накоплению билирубина. ПатогенезСпособности печени в метаболизме билирубина предельно высоки. Ей удается перерабатывать, выделять с желчью концентрацию, в 4 раза превышающую физиологический показатель. Патогенез состоит из нескольких последовательно протекающих этапов:
В крови обнаруживаются две фракции билирубина – прямой и непрямой. Причина этого состояния в нарушении выведения и возникновении обратной диффузии пигментов в кровеносную систему. Неконъюгированный оказывает выраженное токсическое воздействие за счет способности растворяться в липидах клеточных мембран, проникать в глубокие отделы клетки. СимптомыНа первом месте среди всех симптомов располагается желтушность кожи и склеры глаз. Интенсивность окрашивания определяется двумя важными факторами:
Поэтому ярко выраженное пожелтение будет при отравлении, менее интенсивное – при атрофической форме гастрита. Пациент с гемолитической формой желтухи отмечает следующие изменения:
Отличием от холестатической желтухи будет сохранение нормальных размеров печени, увеличение селезенки (спленомегалия), отсутствие зуда. ДиагностикаМетоды диагностики и последующей терапии тесно взаимосвязаны, потому что эффективность лечения определяется знанием причин. Поэтому методы исследования призваны для проведения дифференциальной оценки с другими формами желтухи – печеночной (холестатической) и подпеченочной (механической). Особенностью гемолитического типа желтухи является развитие болезни печени без нарушения ее основных функций. Общее состояние пациента удовлетворительное. Для выявления заболевания проводят следующие анализы:
Инструментальные методы диагностики гемолитической желтухи включают ультразвуковое, МР или КТ-исследование органов брюшной полости. Они относятся к неинвазивным видам. В условиях стационара проводят ретроградную холангиопанкреатографию (РХПГ) и транспеченочную холангиографию. Их задача заключается в определении проходимости желчных протоков с помощью специальных рентгеноконтрастных препаратов, так как гемолитическая желтуха может осложниться механической с блоком за счет пигментного камня в желчном пузыре. Лечение гемолитической желтухиТактика лечения гемолитической желтухи зависит от вида провоцирующего патологического состояния. Выбор между стационарной и амбулаторной помощью осуществляется с учетом тяжести общего состояния пациента. Схема лечения включает следующие медикаменты:
В случаях развития гемолитической формы желтухи на фоне неопластического процесса в печени тактику лечения подбирает онколог. В зависимости от характера образования, объемов, степени распространения выбирается оперативное лечение, химиотерапия или лучевая терапия. Хирургическое лечение. Показано в случаях обнаружения большого количества конкрементов в просветах желчных протоков с блоком на уровне ворот печени. Реконструктивные операции проводятся при развитии осложнений на фоне ранее перенесённых вмешательств на органы брюшной полости в области желчных путей. В крайне тяжелых формах заболевания производится пересадка печени. Осложнения и прогнозПрогноз выздоровления зависит от формы гемолитической желтухи, степени выраженности клинических проявлений. Благоприятный отмечается гипербилирубинемии, неблагоприятный – в случае аутоиммунной причины, а также гемоглобулинопатии. Наибольшую опасность представляет для женщин во время беременности. Риск выкидыша, гибели возрастает при отсутствии лечения, начиная с 29 недели. Если такой малыш выживает, то вероятность инвалидности по причине мышечной дистрофии, ДЦП (детский церебральный паралич), слепоте, отставании в психологическом развитии. С целью повышения прогноза необходимо следовать правилам здорового образа жизни. Их соблюдение ограничит не только развитие патологий гепатобилиарной системы, но и сохранит высокое качество жизни надолго. Эти советы включают:
Опасность гемолитической желтухи заключается в отсутствие возможности предположить степень повреждения организма. Одни формы подлежат коррекции, другие могут привести к летальному исходу. Поэтому ранее обращение за медицинской помощью повысит шансы на выздоровление с минимальными последствиями и осложнениями. Гемолитическая желтуха и гипербилирубинемияОчень часто люди, из-за недостоверности информации, путают гематологическую желтуху с гепатитом А. На самом деле тот факт, что кожа начинает менять цвет на желтый не говорит о наличии заболевания. Таким образом печень сигнализирует о наличии нарушенных процессом в ней. Такая реакция вызывается изменение уровня билирубина в кровяном русле человека. Случается это в результате разнообразных нарушений в деятельности организма, в случае попадания в организм токсинов, ядов, при наличии болезней хронического и инфекционного происхождения. В зависимости от того, что спровоцировало такое состояние, есть несколько видов желтухи. Одним из них есть гематологическая желтуха, о которой сегодня и пойдет речь.
Что такое гемолитическая желтухаЭто состояние, которое характеризуется следующими симптомами — цвет кожных покровов меняется на желтый, также начинают желтеть белки глаз. Это спровоцировано чрезмерным разрушением эритроцитов. Есть другое название данного состояния — желтуха надпеченочная. Очень часто об этом состоянии пациенты говорят «надпочечная желтуха». Хоть изменение цвета кожи на желтый происходит при наличии болезней печени, но в данном случае процесс случается за пределами этого органа. При этом случается синтез гемоглобина в билирубин. Билирубин вместе с кровью попадает в печень, а после этого вместе с желчью покидает организма. Но в случае, если в кровяном русле сильно повышается этот компонент, его не переработанная часть начинает откладываться в кожных клетках и в слизистых оболочках. Билирубин может быть непрямым и прямым. В зависимости от увеличения в кровь первого или второго типа вещества и его влияния на организм человека определяет такие состояния, которые и находятся в основе возникновения желтухи:
Доброкачественная гипербилирубинемияПоявляется в случае, если в крови увеличивается к-во билирубина в результате нарушения его производства. Причины такого процесса могут быть разными. Обычно это состояние имеет наследственный характер и проявляется сразу после рождения. При этом спровоцировать повышение количества билирубина могут различные факторы:
Данное состояние проявляется в виде пожелтения слизистых оболочек, кожных покровов, в клетках печени при этом не происходит никаких патологических процессов. Желтуха проявляется периодически, она время от времени может пропадать или усиливаться. Желтуха может протекать параллельно с такими симптомами, как рвота, высокая утомляемость, бессонница, депрессивное состояние, тяжесть в правом боку, тошнота. Причиной усиления либо отсутствия есть:
Конъюгационная гипербилирубинемияРазвитие данного состояние провоцирует увеличение количества билирубина прямого вида. Причинами, которые вызывают конъюгационную гипербилирубинемию, есть:
Проявляется в виде сверхутомляемости, нарушенном функционировании органов ЖКТ, бессонницей. Также при данном состоянии важный симптом — белка глаз и покровы кожи приобретают желтый окрас. Причины гемолитической желтухиК развитию рассматриваемого заболевания могут привести определенные типы аутоиммунных болезней или анемия, которая вызван нарушенным процессом ферментов кровь. Причины развития гемолитической анемии:
Течение определенных болезней:
В некоторых случаях может проявляться «ложная» желтуха. Она проявляется тем, что покровы кожи становятся желтыми. Такое состояние вызвано тем, что человек употребляет в пищу много фруктов и овощей, насыщенных каротином, либо у который ярко-оранжевый цвет. Это может быть хурма, морковь, шпинат, дыня. Симптомы гемолитической желтухиДанное состояние говорит о присутствии патологического процесса, но желтуху нельзя назвать заболеванием. Выражается это состояние в приобретении глазными склерами и кожей желтого оттенка. Но у гемолитической желтухи есть некоторые симптомы, которые ее отличают от аналогичных состояний. Это:
Обычно гемолитическая желтуха имеет аналогичные симптомы, что и при малокровии. Чтобы установить диагноз после возникновения перечисленных ранее признаком применяют разные варианты исследований. Больному назначают общий, а также биохимический анализ крови, анализ кала и мочи. Также специалист может назначать пройти УЗИ. В некоторых случаях, если доктор почитает это нужным, пациенту может рекомендоваться биопсия печени. Лечение гемолитической желтухиОсновным момента в устранении этого признака есть установление основной болезни. В зависимости от полученного диагноза подбирается медикаментозное лечение для пациента. Иногда рекомендуется провести операцию по удалению селезенки. Если будет выявлена анемия, то человека следует пройти лечение с применением гормональных средств.
Но в любом случае следует придерживаться специальной диеты. Чтобы состояние больного было поддержано, важно обеспечить следующее:
Кушать следует теплую еду, порции при этом не должны быть большими. Надобно соблюдать режим отдыха и активности. Если пациент будет строго придерживаться указанных советов, то он сможет очень быстро избавиться от желтухи. Гемолитическая желтуха у новорожденныхУ новорожденных этот патологический процесс случается по различным причинам. Для здоровья малыша риски также разные. Очень часто такое состояние можно встретить у деток, которые преждевременно родились. Ферменты печени у таких малышей еще не до конца развились, они еще ослаблены и не могут нормально выполнять свои функции. Обычно желтуха не сразу дает о себе знать, это случается через 2-3 дня после рождения. Через 7-14 дней состояние приходит в норму. Саму меньшую опасность представляет развитие желтухи у деток в результате гипербилирубинемии доброкачественной. Это случается в результате:
Также кожа малыша может желтеть по причине иммунологического конфликта малыша и мамы. Обычно такое спровоцированы разными резус-факторами. Антигены женины попадают в плаценту, разрушающе влияют на эритроциты крови ребенка. В особо тяжелый случаях случается ядерная желтуха, способная спровоцировать смерть новорожденного или внутриутробная гибель.
I. Желтухи с непрямой гипербилирубинемиейЖелтухи новорожденных Желтуха новорожденного всегда является проявлением гипербилирубинемии. Нормальные величины билирубина в сыворотке крови – 8,5–20,5 мкмоль/л, у недоношенных – 26–34 мкмоль/л. У доношенного новорожденного желтуха появляется при уровне билирубина в сыворотке крови 85 мкмоль/л, у недоношенных – 120 мкмоль/л. Билирубин образуется из гемопротеидов: на 75–85 % из гемоглобина, на 15–25 % в результате катаболизма других гемосодержащих соединений (миоглобина, цитохромов и др.). Это неконъюгированный (непрямой) билирубин. Он нерастворим в воде, не может выводиться с мочой. Растворим в жирах, липоидах и обладает токсическим действием, проявляющимся в нарушении тканевого дыхания и блокаде энергетических процессов в клетке. В клетках печени непрямой билирубин в результате связывания (конъюгации) с глюкуроновой кислотой в присутствии фермента глюкоронил‑трансферазы превращается в прямой (конъюгированный) билирубин. Он хорошо растворяется в воде, не обладает токсическим действием и легко выводится из организма с желчью и мочой. У новорожденных детей имеет место незрелость ферментативной (глюкоронилтрансферазной) системы гепатоцитов, которая не может быстро переработать непрямой билирубин в прямой. К уменьшению конъюгации билирубина приводят состояния ацидоза, гипоксемии, гипогликемии. 1/3 билирубина, проникшего в гепатоцит, вновь возвращается в кровь. Если процесс конъюгации билирубина в печени нарушается, то возрастает регургитация в кровь непрямого билирубина. Обычно для патологической желтухи новорожденных характерны появление ее в первые сутки жизни или на второй неделе, волнообразное и более длительное течение, быстрый темп прироста неконъюгированного билирубина. Клинико‑лабораторная классификация неонатальных желтух (Шабалов Н. П., 1997) 1. Гемолитические желтухи новорожденных: ● наследственные мембранопатии, гемоглобинопатии и эритроцитарные ферментопатии; ● приобретенные (инфекционные, лекарственные, микроангиопатические). 4. Дети от матерей с сахарным диабетом. ● дефекты клиренса билирубина; ● симптоматические при аномалиях обмена веществ. 6. Пониженное удаление билирубина из кишечника и повышенная кишечно‑печеночная циркуляция билирубина: ● желтуха от материнского молока; ● желтуха при пилоростенозе; ● желтуха при мекониальном илеусе; ● желтуха при непроходимости кишечника. II. Желтухи с прямой гипербилирубинемией (с доминированием в сыворотке крови билирубин‑глюкоронида, но со стулом обычного цвета). 1. Гепатиты (вирусные, бактериальные, токсические, грибковые, паразитарные). 2. Наследственные аномалии обмена веществ (галактоземия, фруктоземия, тирозинемия, болезни накопления и др.). III. Желтухи с прямой гипербилирубинемией (холестатические желтухи). 1. Полная внутрипеченочная атрезия желчных путей. 2. Полная атрезия внепеченочных желчных путей. 3. Гипоплазия внепеченочных желчных путей. 4. Гепатит без аномалий желчевыводящих путей. 5. Синдром сгущения желчи (холелитиаз). 6. Киста желчного протока или сдавление извне желчевыводящих путей. 7. Муковисцидоз и дефицит α1‑антитрипсина. Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) обусловлена иммунологическим конфликтом между кровью плода и матери по эритроцитарным антигенам (чаще по резус– или АВО‑антигенам). Встречается у 0,5–0,6 % новорожденных и является наиболее частой причиной патологической неонатальной желтухи. Антигенная система резус состоит из шести основных антигенов, обозначаемых либо С, с; D, d; E, e (терминология Фишера), либо Rh’, hr’, Rh, hr, Rh», hr» (терминология Виннера). Резус‑положительные эритроциты содержат D‑фактор или Rh; резус‑отрицательные эритроциты его не имеют. Если эритроциты матери не имеют Rh‑антитела, а ребенок имеет резус‑антиген, то развивается несовместимость крови. Возможна несовместимость крови по ABO‑антигенам. При этом мать имеет группу крови 0(1), а ребенок – А(II). Иногда бывает и двойная несовместимость крови ребенка и матери: мать 0(I) Rh–, а ребенок A(II) Rh+ или B(III) Rh+. К развитию ГБН при несовместимости крови по резус‑фактору приводят обычно предшествующие беременности, при которых происходит сенсибилизация резус‑отрицательной матери к резус‑D‑антигену плода. В связи с этим ГБН развивается у детей не от первой беременности; при АВО‑конфликте такая закономерность встречается редко. В патогенезе ГБН имеет значение проникновение в кровоток беременной эритроцитов плода, имеющих D‑антиген, отсутствующий у матери, на который синтезируются Rh‑антитела, относящиеся к классу иммуноглобулина G, которые, в свою очередь, проникают через плаценту к ребенку, повреждают мембрану эритроцитов и вызывают повышенный гемолиз эритроцитов ребенка. Антиэритроцитарные антитела могут поступать к ребенку и с молоком матери. Вследствие этого образуется большое количество неконъюгированного билирубина, который не может быть выведен печенью. Билирубин крови в основном связывается альбумином плазмы. В физиологических условиях 1 г альбумина связывает приблизительно 15 мг билирубина, что ограничивает вредное действие последнего на организм. При повышении количества непрямого билирубина в плазме ее билирубинсвязующая способность может иссякнуть, и часть билирубина окажется в не связанном с альбумином состоянии. Такой билирубин становится способным к диффузии и, проникая через мембраны, попадает в церебральную жидкость, нервную ткань, другие ткани организма, проявляя в них свою токсичность. Билирубинсвязующая способность альбумина может меняться под влиянием ряда веществ, которые также транспортируются в организме в виде альбуминового комплекса. К таким веществам относятся сульфаниламиды, салицилаты, кофеин, антибиотики. Гипербилирубинемия приводит к поражению практически всех органов и систем. В результате повреждения ядер основания мозга возникает так называемая «ядерная желтуха», развитие которой зависит от количества неконъюгированного билирубина в крови. У недоношенных детей она может развиться и при гипербилирубинемии, достигающей 200 мкмоль/л. Клиника. Различают три формы гемолитической болезни: желтушную (85 %), анемическую (13 %) и отечную (2 %). Желтушная форма. Для нее характерна желтуха при рождении или в первые сутки жизни. При АВО‑несовместимости желтуха может появиться на 2–3‑и сутки. Характерно увеличение печени и селезенки. В последующем появляются «билирубиновая» интоксикация, анемия, ретикулоцитоз; стул и моча резко окрашены. На 3–6‑й день жизни может выявиться билирубиновая энцефалопатия (вялость, снижение аппетита, монотонный крик, срыгивание и рвота). На 3–5‑м месяце жизни формируются неврологические осложнения, церебральный паралич, парезы, глухота, задержка физического развития и др. Анемическая форма характеризуется бледностью, вялостью, в крови – выраженная анемия, увеличение печени и селезенки. Отечная форма. У матерей часто в анамнезе повторные аборты, выкидыши, переливания крови и др. Новорожденные дети бледны; кожа с иктеричным оттенком; наблюдаются общий отек кожи, подкожной клетчатки, гепато– и спленомегалии; границы сердца расширены; тоны приглушены. Иногда выявляется ДВС‑синдром. Примерно половина детей умирает в первые дни жизни. Диагностику ГБН проводят антенатально: у всех женщин с резус‑отрицательной кровью исследуют титры антирезусных антител не менее трех раз. В диагностике врожденной отечной формы большое значение принадлежит методу ультразвукового обследования. Лечение. При отечной форме болезни рекомендуется заменное переливание крови (ЗПК). Сразу после рождения показано введение эритроцитной массы в объеме 10 мл/кг, а при первом ЗПК – в полном объеме 170 мл/кг; выпускают крови на 50 мл больше, чем вводят. Переливание проводится медленно, с учетом поддержания центрального венозного давления, сердечной деятельности; назначается дигоксин из расчета 0,03 мг/кг на 2–3 дня, при геморрагическом синдроме переливают свежезамороженную кровь; при тромбоцитопении – тромбоцитную массу; при гипопротеинемии – 12 % раствор альбумина из расчета 1 г/кг. На 2–3‑й день назначают фуросемид. При желтушной форме также проводится лечение гипербилирубинемии (ЗПК, плазмаферез, гемосорбция). Показанием к заменному переливанию крови является гипербилирубинемия 340 мкмоль/л с темпом нарастания билирубина 6 мкмоль в час, с уровнем в пуповинной крови 60 мкмоль/л. При желтушной форме через 2–6 часов после рождения начинают кормить ребенка донорским молоком до исчезновения изоантител в молоке матери. В первые 24–48 часов можно начать фототерапию при уровне непрямого билирубина в сыворотке крови 205 мкмоль/л и более у доношенных детей и 120 мкмоль/л – у недоношенных. Благодаря фототерапии увеличивается экскреция билирубина с испражнениями и мочой, снижается токсичность билирубина и уменьшается риск возникновения ядерной желтухи. Длительность фототерапии – от 2 до 3 суток. Благоприятное действие на выведение билирубина из кишечника оказывают в первые 2 часа жизни очистительные клизмы. К препаратам, улучшающим отток желчи, относят холестирамин (1,5 г/кг сут.), агар‑агар (0,3 г/кг сут.), сернокислую магнезию, 12,5 % раствор сорбита. Улучшению оттока желчи способствует фенобарбитал в дозе 20 мг/кг (суточная доза) в первый день терапии, в последующем – 3,5–4,0 мг/кг сут., витамины E, С. Вторая группа желтух новорожденных связана с нарушением функции гепатоцитов и протекает с прямой гипербилирубинемией, доминированием в сыворотке крови билирубинглюкуронида, но со стулом обычного цвета. Такие желтухи наблюдаются у новорожденных при врожденных инфекционных гепатитах вирусной, токсоплазмозной, микоплазменной, туберкулезной и другой этиологии. Заражение возможно до, во время и после родов. В патогенезе врожденного гепатита ведущее значение имеет длительная персистенция возбудителя в организме беременной с нарушением фетоплацентарного комплекса. О внутриутробном инфицировании свидетельствует появление симптомов гепатита в первые шесть недель жизни ребенка. К признакам врожденного гепатита относятся нерезкая интоксикация, волнообразная желтуха, ранний геморрагический синдром, увеличенная плотная печень, увеличение селезенки, гипербилирубинемия, повышение общего холестерина и β‑липопротеидов, щелочной фосфатазы, длительное течение. Дифференциальная диагностика заболеваний печени у детей первых месяцев жизни представлена в табл. 14. Дифференциальная диагностика некоторых заболеваний печени у детей первых месяцев жизни [Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф., 1984] Лечение. Лечение должно быть комплексным, с назначением этиотропных препаратов: при токсоплазмозном гепатите назначается хлоридин в сочетании с сульфадимезином или антибиотики тетрациклиновой группы; при цитомегалусном этиотропная терапия не разработана, назначают патогенетическую терапию. При врожденном стафилококковом используют применение антибиотиков широкого спектра действия в сочетании со стимулирующей, дезинтоксикационной и специфической терапиями. При врожденном гепатите В лечение не отличается от лечения приобретенного острого гепатита. При тяжелой форме гепатита показаны желчегонные препараты, витамины С, В1, В2, В6, питье 5 % глюкозы, внутривенные капельные инфузии гемодеза или реополиглюкина по 5–10 мл/кг; альбумина – 5 мл/кг сут. с объемом жидкости (5 % раствором глюкозы) до 50–100 мл/кг сут. Назначается преднизолон – 2–10 мг/кг сут. на 3–5 дней, ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, трасилол – 5000–7000 Ед/кг сут.), антикоагулянты (гепарин – 100–300 Ед/кг сут.). При неэффективности лечения назначается плазмаферез. Показано также назначение интерферона и энтеросорбентов (смекта, энеродез и др.). В третью группу относят желтухи с прямой гипербилирубинемией (холестатические желтухи), связанные с аномалиями внепеченочных и внутрипеченочных желчных путей, различными их вариантами. Характерными для них являются желтушное окрашивание кожи с зеленоватым оттенком; постоянно или периодически обесцвеченные испражнения; темная моча; увеличенная, плотная печень. Зуд кожи появляется к 4–5‑му месяцу жизни. Из лабораторных признаков холестаза патогномоничными являются повышение уровня прямого билирубина, щелочной фосфатазы. При полной атрезии желчных путей отмечается постоянно обесцвеченный кал; наличие увеличенной плотной безболезненной печени. Сразу после рождения состояние детей может быть не нарушено. Необходима ранняя консультация детского хирурга, а в последующем – оперативное лечение. Атрезия желчных путей может быть одним из проявлений хромосомных заболеваний (болезнь Дауна, Эдвардса и др.). Желтухи холестатического типа могут наблюдаться и при ряде наследственных заболеваний, передающихся аутосомно‑рецессивным путем (муковисцидоз, дефицит α – антитрипсина). У детей, больных муковисцидозом, сразу после рождения может развиться мекониальный илеус, характеризующийся симптомами кишечной непроходимости (рвота, дегидратация, желтуха, интоксикация). Желтуха при муковисцидозе может быть и при отсутствии мекониального илеуса, связана с закупоркой желчных путей густой желчью. Диагноз муковисцидоза базируется на данных анамнеза, повышении альбумина в меконии и концентрации хлоридов в потовой жидкости, генетическом исследовании. Дефицит α1‑антитрипсина может проявиться в первые недели жизни желтухой; обесцвечиванием испражнений; потемнением мочи и увеличением печени. Чаще в последующем развивается цирроз печени. Диагноз базируется на определении в сыворотке крови α1‑антитрипсина. Глава IV Дата добавления: 2014-11-20 ; Просмотров: 3337 ; Нарушение авторских прав? ; ГипербилирубинемияГипербилирубинемия – это увеличение содержания в крови билирубина больше 20,5 мкмоль/л. Чаще всего является показателем инфекционной или воспалительной патологии печени, желчевыводящих путей. Также причиной могут выступать метаболические расстройства, гемолитические анемии, другие болезни органов ЖКТ. Ведущим клиническим признаком является желтуха. Остальные симптомы определяются основным заболеванием. Уровень билирубина исследуется в биохимическом анализе крови натощак. Лечение зависит от патологии, на фоне которой развилась гипербилирубинемия. ГипербилирубинемияГипербилирубинемия (ГБН) – это не самостоятельное заболевание, а лабораторный синдром, возникающий при многих нозологических формах. Билирубин – это пигмент желтого цвета, который образуется из гемоглобина эритроцитов, подвергшихся разрушению ретикуло-эндотелиальной системой (синусоиды селезенки). Затем он метаболизируется печенью и экскретируется с желчью. Его повышение подтверждает наличие у пациента истинной желтухи. Определение концентрации фракций билирубина (неконъюгированного, конъюгированного) оказывает помощь в установлении происхождения желтухи (надпеченочной, печеночной, подпеченочной). Причины гипербилирубинемииГипербилирубинемия практически всегда свидетельствует о патологии. Однако есть исключения. Например, причиной гипербилирубинемии может быть длительное голодание (дефицит альбумина, клеточных белков-переносчиков), применение лекарственных препаратов, вызывающих конкурентное торможение захвата гепатоцитами билирубина (рентгеноконтрастные вещества, средства для лечения гельминтозов). У новорожденных причиной гипербилирубинемии является физиологическая желтуха, развивающаяся вследствие незрелости ферментных систем метаболизма билирубина. Причины патологической гипербилирубинемии следующие (перечислены в порядке частоты развития):
ПатогенезОсобенности патогенеза (механизмов возникновения) гипербилирубинемии определяются причиной. Свободный (непрямой, неконъюгированный) билирубин плохо растворяется в воде, но зато обладает высокой липофильностью, т.е. хорошо растворяется в жирах. Поэтому он может взаимодействовать с фосфолипидами клеточных мембран, особенно клеток головного мозга, благодаря чему проникает через гематоэнцефалический барьер, где разобщает процессы окислительного фосфорилирования и снижает синтез АТФ. Этим объясняется токсичность свободного билирубина для клеток нервной системы. Наиболее ярко это проявляется у новорожденных детей. Билирубин способен окрашивать кожные покровы, видимые слизистые, мочу, а также кал в характерный желтый или темно-коричневый цвет. При длительном холестазе, вызывающем увеличение концентрации связанного билирубина, может нарушаться катаболизм, экскреция холестерина, что ведет к его накоплению в крови, прогрессированию атеросклероза. КлассификацияВ зависимости от того, какая фракция желчного пигмента увеличена, различают:
Отдельно выделяется билирубиновая энцефалопатия (ядерная желтуха). Она встречается при гемолитической болезни новорожденных, причиной которой является несовместимость эритроцитарных антигенов (резус-конфликт) матери и плода. Данное заболевание очень тяжелое, оно характеризуется поражением подкорковых ядер, коры головного мозга и требует немедленного лечения. Симптомы гипербилирубинемииНакопление желтого пигмента в коже, слизистых оболочках, биологических жидкостях приводит к изменению их окраски, что является основным симптомом гипербилирубинемии. Желтушность склер – наиболее ранний признак, он возникает, когда концентрация билирубина превышает нормальные показатели в 2 раза. Также рано начинают окрашиваться нёбо, задняя часть языка. Кожа приобретает желтый цвет при уровне выше 80-85 мкмоль/л. При разных заболеваниях наблюдается неодинаковая интенсивность окрашивания кожи, различные ее оттенки. Так, например, при гемолитических анемиях кожа и слизистые имеют слабый лимонно-желтый цвет, кал становится темным. При заболеваниях печени кожа приобретает оранжево-желтую, а моча — темную окраску. При патологии желчевыводящих путей накапливающийся в коже билирубин окисляется до биливердина, что придает ей яркий зелено-желтый цвет, а кал, напротив, из-за нарушения оттока желчи становится светлым («ахоличный кал»). В случае длительного холестаза билирубин в коже начинает усиливать ее пигментацию, из-за чего она становится темной. Остальные симптомы зависят от причины, вызвавшей гипербилирубинемию. У пациентов с гемолитическими анемиями наблюдается лихорадка (вследствие пирогенной активности свободного билирубина), увеличение селезенки, анемичный синдром – бледность кожи, учащение сердцебиения, снижение артериального давления. При болезнях печени и ЖП пациентов часто беспокоит тяжесть или тупая боль в правом подреберье, приступы желчной колики, нестерпимый кожный зуд. У больных доброкачественными гипербилирубинемиями в клинической картине преобладает астеновегетативный синдром (общая слабость, сонливость, ухудшение концентрации внимания). У взрослых, в отличие от новорожденных, несмотря на высокую концентрацию желчного пигмента, энцефалопатия не развивается. ОсложненияНаиболее частые и опасные осложнения связаны не с самой гипербилирубинемией, а с причиной, ее вызвавшей. Тяжелые неблагоприятные последствия гипербилирубинемии возникают у новорожденных при ядерной желтухе. Глубокое повреждение подкорковых ядер и коры больших полушарий головного мозга без своевременного лечения могут привести к нейросенсорной тугоухости, судорогам, а в некоторых случаях, к летальному исходу. Из-за ухудшения экскреции холестерина в желчь возрастает его плазменная концентрация, в результате чего ускоряется процесс формирования атеросклеротической бляшки. Это повышает риск инфаркта миокарда, ишемического инсульта. ДиагностикаПрофиль специалиста, который курирует пациента с гипербилирубинемией, определяется вызвавшей ее причиной. Чаще всего такими больными занимаются гастроэнтерологи, гематологи. При обследовании больного внимательно осматриваются кожные покровы, слизистые оболочки глаз, рта, проводится пальпация живота на предмет гепатоспленомегалии, симптомов поражения желчных путей (Мерфи, Ортнера, Кера). Для выяснения причины гипербилирубинемии назначается дополнительное обследование, включающее:
Дифференциальный диагноз гипербилирубинемии можно проводить по ее основному клиническому проявлению – желтухе. Желтушное окрашивание кожи возможно при употреблении в пищу большого количества продуктов, богатых каротином (моркови, тыквы, авокадо), приеме некоторых лекарственных препаратов (акрихина). Основной отличительный признак «псевдожелтухи» от истинной состоит в том, что склеры остаются неокрашенными. Лечение гипербилирубинемииКонсервативная терапияДля нормализации показателей желчного пигмента необходимо бороться с причиной гипербилирубинемии. В зависимости от состояния пациента, он может проходить лечение как амбулаторно, так и в стационаре. Чаще всего таких больных госпитализируют в гастроэнтерологическое отделение. Применяются следующие методы лечения:
Хирургическое лечениеОсновной метод лечения желчнокаменной болезни и калькулезного холецистита – это оперативное удаление желчного пузыря (лапароскопическая холецистэктомия). В случае безуспешности консервативных методов лечения гемолитической анемии прибегают к удалению селезенки (спленэктомии). Опухоли поджелудочной железы или 12-перстной кишки, вызывающие сдавление протоков, также подлежат оперативному удалению. Прогноз и профилактикаПрогноз и продолжительность жизни при гипербилирубинемии определяется причиной, т.е. основным заболеванием. Например, гемолитическая болезнь новорожденных, вирусные гепатиты B, C, некоторые формы гемолитических анемий (гемоглобинопатии) характеризуются высокой частотой летального исхода. Доброкачественные гипербилирубинемии, хронический холецистит, напротив, имеют благоприятный прогноз, никак не влияют на продолжительность жизни. Для профилактики гипербилирубинемии следует ограничить употребление алкоголя, жирной пищи. Резус-отрицательным беременным женщинам для предотвращения развития ГБН вводится антирезусный иммуноглобулин (анти-D-иммуноглобулин). MedGlav.comМедицинский справочник болезней Гипербилирубинемии. Желтуха. Виды желтух.ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ. ЖЕЛТУХА.Симптомокомплексы. Симптомокомплексы Гипербилирубинемий – патологические состояния, характеризующиеся нарушением равновесия между образованием и выделением билирубина, основным клиническим признаком которых является желтуха. Билирубин – один из желчных пигментов желто-красного цвета, который образуется из гемоглобина крови в ретикулоэндотелиальной системе (в клетках костного мозга, клетках селезенки, в купферовских клетках печени и др.), а также в гистоцитах соединительной ткани любого органа. Билирубин, образующийся вне печени, транспортируется в плазму крови в связанной с сывороточным альбумином форме (свободный неконьюгированный, непрямой билирубин). Следующим этапом обмена билирубина является проникновение билирубиново-альбуминового комплекса через синусоидальную мембрану гепатоцитов. Внутри печеночных клеток билирубин соединяется с одним или двумя остатками глюкуроновой кислоты при участии фермента глюкуронилтрансферазы (коньюгированный, прямой билирубин). Связывание билирубина с глюкуроновой кислотой представляет собой естественный процесс дезинтоксикации печенью ряда веществ. Затем билирубин-глюкоронидный комплекс проникает через билиарную мембрану гепатоцита и в составе желчи выводится по внугрипеченочной и внепеченочной желчевыделительной системе. Связанный (Коньюгированный) Билирубин по системе желчных ходов попадает в кишечник, где под влиянием его микрофлоры восстанавливается в уробилиноген и стеркобилиноген. Первый резорбируется в верхнем отделе тонкого кишечника и с кровью воротной вены попадает в печень, где подвергается окислению. При заболевании печени она не может выполнять эту функцию, уробилиген переходит в кровь и выделяется с мочой в виде уробилина. Стеркобилиноген, в основном, выделяется с калом, превратившись в прямой кишке и вне ее в стеркобилин, который придает калу его нормальную окраску. Небольшая часть стеркобилиногена по геморроидальным венам, минуя печень, попадает в общий круг кровообращения и выделяется почками. Поэтому нормальная моча всегда содержит следы стеркобилиногена, который под действием света и воздуха превращается в стеркобилин. Хотя уробилин и стеркобилин отличаются друг от друга как по химической структуре, так и по физическим свойствам, раздельно определить их в моче очень сложно. Поэтому в лабораторной практике их не разделяют и обозначают как уробилиноиды. Нарушения в отдельных звеньях обмена билирубина, а тем более комбинированные нарушения, могут привести к возникновению гипербилирубинемии. При повышении содержания общего билирубина в сыворотке крови выше 34,2 мкмоль/л (норма 8,5 – 20,5 мкмоль/л) развивается желтуха. Гипербилирубинемия возникает при повышенном образовании билирубина, а также при нарушении его транспорта в клетки печени и экскретирования этими клетками или при нарушении процессов связывания свободного билирубина (глюкуронирование, сульфурирование и т.д.). Свободный (Неконьюгированный) Билирубин малорастворим и токсичен; он обезвреживается в печени путем образования растворимого диглюкуронида – парного соединения билирубина с глюкуроновой кислотой (коньюгированного, или прямого билирубина). Высокие концентрации билирубина угнетают процессы окислительного фосфорилирования и снижают потребление кислорода, что приводит к повреждению тканей. Токсическое действие высоких концентраций билирубина проявляется поражением центральной нервной системы, возникновением очагов некроза в паренхиматозных органах, подавлением клеточного иммунного ответа, развитием анемии вследствие гемолиза эритроцитов и др. Гипербилирубинемия вследствие повышенного образования билирубина отмечается при избыточном гемолизе (например, при гемолитических анемиях в период гемолитического криза, обширных кровоизлияниях, инфарктах, крупозной пневмонии). Эта форма гипербилирубинемии называется надпеченочной. или гемолитической. Если она вызывает желтуху, то последняя носит аналогичные названия. В начальной стадии гемолиза гипербилирубинемии может не быть, поскольку печень способна метаболизировать и выделять в желчь билирубин в количестве, превышающем в 3 – 4 раза его продукцию в физиологических условиях. Над печеночная (гемолитическая) гипербилирубинемия, или желтуха, развивается тогда, когда исчерпываются резервные возможности печени. При средней степени гемолиза гипербилирубинемия обусловлена главным образом неконьюгированным билирубином, а при массивном гемолизе – неконьюгированным и коньюгированным билирубином. Последний может вызвать гипербилирубинурию. Неконьюгированный билирубин не проникает через здоровый почечный фильтр и не появляется в моче. Печеночная желтуха (Гепатоцеллюлярная или Паренхиматозная) — это гипербилирубинемия, возникшая вследствие Воспалительного ( гепатиты, циррозы) или Токсического ( отравления химическими веществами, непереносимость лекарств и т.д.) поражени я печени. Поврежденные гепатоциты не способны полноценно улавливать из крови билирубин, связывать с глюкуроновой кислотой и выделять его в желчные пути. В результате в сыворотке крови увеличивается содержание неконьюгированного (непрямого) билирубина. Кроме того, при дистрофии печеночных клеток наблюдается обратная диффузия коньюгированного (прямого) билирубина из желчных канальцев в кровеносные капилляры. Этот патологический механизм обусловливает повышение в сыворотке крови уровня коньюгированного (прямого) билирубина, а также гипербилирубинурию и уменьшение выделения стеркобилина с калом. В общей сложности при повреждении клеток паренхимы печени в сыворотке крови содержание неконьюгированного и коньюгированного билирубина может повыситься в 4 – 10 раз и более. При паренхиматозных поражениях печени резко снижается способность печеночных клеток захватывать желчные кислоты из крови, в результате чего они накапливаются в крови и выделяются с мочой. Обязательные исследования для больных желтухой.
ЛЕЧЕНИЕ проводится в зависимости от причины желтух. ПИГМЕНТНЫЕ ГЕПАТОЗЫ ИЛИФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИИ. СИНДРОМ ЖИЛЬБЕРА. Это очень редко встречающийся синдром, бывает только у мужчин. Жильбер назвал этот синдром простой семейной холемией, эти люди более желтушны, чем больные. Хотя это наследственная патология, но начинается после 17 лет, в 20-30 лет, у детей не бывает. Этот синдром Жильбера очень похож на остаточный постгепатитный синдром, который не наследственный. Этот синдром часто бывает после острых вирусных гепатитов, когда все функции печени восстановлены, только билирубин не связывается с глюкуроновой кислотой, идет в кровь, появляется желтушность. СИНДРОМ ДАБИНА—ДЖОНСОНА.ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ГИПЕРБИЛИРУБИНЕМИЯ, НО КОНЬЮГИРОВАННАЯ (СВЯЗАННАЯ). АМИЛОИДОЗ ПЕЧЕНИ.Амилоидоз печени выявляется у 50% больных с системным амилоидозом. СИНДРОМ КРИГЛЕРА – НАДЖАРА (НАЙЯРА).Это врожденная негемолитическая неконьюгированная билирубинемия, (ядерная желтуха). Если проявляется после 5 лет, то прогноз благоприятный, если с самого рождения — прогноз неблагоприятный. Поражается головной мозг. СИМПТОМ РОТОРА.Увеличивается связанный билирубин, но без отложения меланина. Лечения нет. Прогноз благоприятный. БОЛЕЗНЬ КОНОВАЛОВА—ВИЛЬСОНА.Является следствием генетического дефекта метаболизма меди. Диагностические признаки: ЛЕЧЕНИЕ. ГЕМОХРОМАТОЗ (Идиопатическая Сидерофилия, «Бронзовый Диабет», Пигментный Цирроз).Это генетически обусловленное заболевание, вызванное увеличением всасывания железа в тонкой кишке. Клиника/ Лечение. ПОСТГЕПАТИТНЫЕ ОСТАТОЧНЫЕ СИНДРОМЫ (ОСТАТОЧНЫЙ ДЕФЕКТ).Остаточная гепатомегалия — это когда больной выздоровел, все инструментальные и лабораторные данные нормальны, только может быть увеличение печени и фиброзно- измененные участки. Это бывает когда гепатит протекает с некрозом и после выздоровления остаются очаги фиброза в отдельных участках. 1. СИНДРОМ ЖИЛЬБЕРА .Гемолитическая желтуха и гипербилирубинемия
Подобная реакция провоцируется изменением количества билирубина в крови пациента. Это происходит вследствие различных нарушений в работе организма, инфекционных или хронических заболеваний, поражения ядами или токсинами. В зависимости от причины возникновения выделяется несколько типов желтухи, в том числе гемолитическая. Гемолитическая желтуха чаще всего проявляется у новорожденных детей. Это связано с недостатком ферментов и активным распадом красных кровяных телец в организме малышей. В 50 процентах случаев состояние проходит бесследно для развития и самочувствия ребенка. Однако зачастую развитие желтухи является тревожным признаком протекания процессов, угрожающих здоровью и жизни новорожденного или взрослого человека. Что такое гемолитическая желтухаГемолитическая желтуха — это состояние, выраженное в изменении цвета кожи и белков глаз, обусловленное чрезмерным единовременным разрушением эритроцитов. Имеет второе название — надпеченочная желтуха, которую пациенты иногда неверно называют «надпочечная желтуха». Действительно, несмотря на то, что пожелтение покровов является характерным симптомом для заболеваний печени, процесс происходит вне данного органа. При этом происходит синтез гемоглобина (одного из составляющих красных кровяных клеток, разносящего кислород по системам организма) в билирубин. Посредством кровотока билирубин транспортируется в печень, а затем выводится из организма в составе желчи. Однако при резком увеличении уровня вещества в крови непереработанная часть откладывается в слизистых оболочках и в клетках кожи. Исходя из стадии синтеза, выделяют следующие виды билирубина: В зависимости от возрастания в крови одного или второго вида вещества и его воздействия на организм выявляют следующие состояния, которые и лежат в основе возникновения желтухи:
Доброкачественная гипербилирубинемияВозникает при возрастании в крови уровня непрямого билирубина на фоне нарушения его синтеза, вызванного различными причинами. Увеличение уровня билирубина при этом может быть обусловлено рядом причин:
Проявляется в виде желтушного оттенка кожи и слизистых, не сопровождается патологическими процессами в гепатоцитах (клетках печени). Желтуха носит периодический характер, может усиливаться или вовсе пропадать. Может сопровождаться депрессией, бессонницей, повышенной утомляемостью, рвотой, тошнотой, тяжестью в правом боку. Провоцировать развитие или усиление способны:
Конъюгационная гипербилирубинемия
Проявляется в пожелтении кожи и глазных белков, повышенной утомляемости, бессоннице, нарушениях работы желудочно-кишечного тракта. Причины гемолитической желтухиК проявлению желтухи могут привести некоторые аутоиммунные заболевания или анемия, спровоцированная патологией синтеза ферментов крови. Гемолитическая желтуха имеет следующие причины возникновения:
Течение некоторых заболеваний:
Иногда возникает так называемая «ложная» желтуха, выраженная в изменении цвета кожного покрова. Подобное состояние провоцирует употребление в пищу большого количества овощей и фруктов, богатых каротином (морковь, шпинат, щавель, хурма, дыня) или имеющих яркую оранжевую окраску. Симптомы гемолитической желтухиСама по себе желтуха является признаком патологического процесса, но не заболеванием. Она выражается в изменении цвета кожи и глазных склер. Однако гемолитическая желтуха имеет свои характерные симптомы, позволяющие отличить ее от других подобных состояний. К ним относят:
Для диагностирования заболевания после выявления вышеуказанных симптомов используют различные типы исследований. Пациенту назначаются общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, анализ кала. Рекомендуется пройти ультразвуковое обследование. Иногда назначается биопсия печени. Лечение гемолитической желтухиКлючевым моментом в устранении данного симптома является выявление основного заболевания. В зависимости от итогового диагноза назначается медицинская лекарственная терапия для больного. В некоторых случаях показано удаление селезенки. При анемии назначают гормональную терапию. Однако в любом случае вне зависимости от причины рекомендуется придерживаться лечебной диеты. Для поддержания состояния пациента следует:
Питаться стоит небольшими порциями и только теплой пищей. Необходимо придерживаться режима активности и отдыха. Соблюдение данных рекомендаций позволит в кратчайшие сроки избавиться от желтухи. Гемолитическая желтуха у новорожденныхГемолитическая желтуха у новорожденных возникает по разным причинам и соответственно имеет разные риски для здоровья малыша. Особенно часто встречается у младенцев, появившихся на свет раньше срока. Их организм имеет крайне слабые и неразвитые печеночные ферменты. Как правило, желтуха проявляется не сразу, а по истечению нескольких дней с момента рождения. Спустя 1-2 недели состояние нормализуется. Наименьшую опасность представляет возникновение желтухи у детей по причине доброкачественной гипербилирубининемии. Это происходит вследствие:
Также причиной пожелтения кожных покровов ребенка может являться иммунологический конфликт матери и ребенка. Чаще всего последствия провоцируются различием в резус-факторах. Антигены матери, проникая через плаценту, разрушают эритроциты крови малыша. В критических случаях развивается так называемая ядерная желтуха, может произойти внутриутробная гибель плода или новорожденного. Гемолитическая желтуха у новорожденных в основном развивается еще в родильном отделении, что позволяет своевременно начать лечение ребенка. При грамотном комплексном подходе в сочетании с ранней диагностикой состояние быстро улучшается. Полезное видеоО патогенезе и типах желтухи можно узнать дополнительную информацию из следующего видео: Adblockdetector |