11 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Дифференциальная диагностика желтух классификация желтух по различным признакам

Желтухи. Дифференциальная диагностика

Желтуха – это заболевание, характеризующееся желтой окраской кожи и слизистых в результате накопления билирубина. Основная причина этого явления – гипербилирубинемия. Причинами гипербилирубинемии могут быть:

· усиление гемолиза эритроцитов и увеличение образования билирубина, превышающее способность печени экскретировать его;

· повреждение печени, приводящее к нарушению секреции билирубина в желчь;

· закупорка желчевыводящих протоков печени.

Во всех случаях содержание билирубина в крови повышается. При достижении определенной концентрации (выше 50 мкмоль/л) он диффундирует в ткани, окрашивая их в желтый цвет.

Определение билирубина и других желчных пигментов в крови и в моче имеет важное значение для дифференциальной диагностики желтух различной этиологии.

1. Гемолитическая(надпеченочная желтуха)

Гемолитическая желтуха развивается вследствие интенсивного гемолиза эритроцитов при гемолитических анемиях, вызванных сепсисом, лучевой болезнью, переливанием несовместимых групп крови, отравлением сульфаниламидами и т. д. Усиленный гемолиз эритроцитов приводит к интенсивному образованию в клетках РЭС непрямого билирубина. Печень не способна утилизировать в короткое время весь образующийся непрямой билирубин, он накапливается в крови и тканях. Так как печень обезвреживает повышенное количество непрямого билирубина, в больших количествах образуется прямой билирубин в печени. Поступление значительных количеств билирубина в кишечник ведет к усиленному образованию и выделению с калом и мочой стеркобилиногена. Кал приобретает более интенсивное окрашивание.

Характерные признаки гемолитической желтухи:

· кровь – повышение общего билирубина и непрямого билирубина; концентрация прямого билирубина – в норме;

· моча – отсутствие билирубина и положительная реакция на стеркобилиноген (который в больших количествах, чем обычно, поступает в почки из толстого кишечника);

· кал – повышение количества стеркобилиногена (темная окраска).

2. Паренхиматозная(печёночная)желтуха.

Паренхиматозная желтуха обусловлена повреждением гепатоцитов при острых вирусных инфекциях, хроническом и токсическом гепатитах. Причина повышения концентрации билирубина – нарушение функций и некроз части печеночных клеток.

1. В результате некроза гепатоцитов прямой билирубин частично попадает в кровь, его концентрация увеличивается. Прямой билирубин хорошо растворим в воде и экскретируется с мочой.

2. Экскреция жёлчи нарушена, в кишечник попадает меньше билирубина чем в норме, поэтому количество образующегося в толстом кишечнике стеркобилиногена также снижена. Кал гипохоличный.

3. При прогрессирующем гепатите нарушается процессы коньюгации билирубина в печени, вследствие этого в крови накапливается непрямой билирубин.

4. Нарушается процесс разрушения уробилиногена, поступающего в печень из кишечника по воротной вене. Он попадает в общий кровоток и экскретируется с мочой (в норме в моче отсутствует).

Характерные признаки паренхиматозной желтухи:

· кровь – повышение общего билирубина, прямого и непрямого билирубина;

· моча – положительная реакция на билирубин и уробилиноген, интенсивная окраска;

· кал – снижение количества стеркобилиногена, гипохоличный кал.

3. Механическая или обтурационная(подпеченочная) желтуха.

Механическая желтуха развивается при нарушении желчевыделения в двенадцатиперстную кишку. Основная причина – частичная или полная закупорка желчных протоков, например при жёлчно-каменной болезни, опухолях поджелудочной железы, желчного пузыря, печени. Так как нормальные пути экскреции коньюгированного билирубина заблокированы, происходит его поступление в кровь. В крови увеличивается содержание прямого билирубина, он выводится с мочой, придавая ей насыщенный оранжево-коричневый цвет. При полной закупорке общего желчного протока желчь не попадает в кишечник, не происходит образование стеркобилиногена, кал обесцвечен и в моче отсутствует уробилиноген.

Характерные признаки механической желтухи:

· кровь – повышение общего билирубина, прямого билирубина. При тяжелых формах механической желтухи может нарушаться детоксикационная функция печени и уровень непрямого билирубина в крови также повышается. Однако прямого билирубина оказывается всегда больше непрямого;

· моча – положительная реакция на билирубин, уробилиноген отсутствует, интенсивная окраска;

· кал – резкое снижение или отсутствие стеркобилиногена, ахоличный кал.

Проявления обтурационной и паренхиматозной желтухи очень сходны. Критерием для дифференцированного диагноза является наличие уробилиногена в моче (при паренхиматозной желтухе) и резкое увеличение прямого билирубина в крови (при обтурационной).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студента самое главное не сдать экзамен, а вовремя вспомнить про него. 10269 — | 7609 — или читать все.

188.64.174.65 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Дифференциальная диагностика желтух: сравнительная таблица

Желтизна кожи, склер, слизистых – симптом, проявляющийся при многих заболеваниях. Признак, заставляющий обратить внимание возникшую проблему, не указывает на происхождение дефекта. Дифференциальная диагностика желтух позволяет разобраться в причинах патологии, выбрать верную тактику лечения.

О чем я узнаю? Содержание статьи.

Что такое желтуха?

Желтуха не самостоятельная болезнь. Появляется при превышении нормы билирубина в крови. Пигмент образуется при разрушении эритроцитов, процесс происходит непрерывно, срок жизни эритроцита – 120 дней.

Гемоглобин, содержащийся в эритроцитах, разделяется на глобин, гемосидерин, начинающие образование новых эритроцитов, и третий элемент – гематоидин, продолжающий метаморфизм. Сначала в биливердин, затем – билирубин. Полученный пигмент не связанный, токсичен, не растворяется в воде, при избытке придает коже желтый цвет.

Попадая в печень, соединяется с глюкуроновой кислотой, получает водорастворимые свойства. Выводится желчными протоками в кишечник, где распадается на уробилин, стеркобилин. Затем организм очищается от излишков через выделительные системы. Желтуха возникает при нарушении процесса преобразования на каком-либо этапе. Дифференциальный диагноз определяет место поражения.

Причины желтух

Дифференциальная диагностика – метод, позволяющий путем исключения неподходящих симптомов и факторов определить причину патологии. Дифференциальный диагноз устанавливает, какая форма заболевания вызвала желтуху. Выделяют три большие группы, в зависимости от вида.

  • Массивный распад эритроцитов провоцирует выделение пигмента, который не успевает своевременно связываться в гепатоцитах. Причина кроется не в работе печени, такой вид называют надпеченочным. Характерен для генетических, аутоиммунных заболеваний, анемий, патологий селезенки, неонатальной желтухи, малярии, лейкоза.
  • Нарушение связывания с глюкуроновой кислотой происходит непосредственно из-за повреждений паренхимы, данная группа именуется печеночной. Виновники патологии – гепатит, цирроз, алкоголь, вирусы, яды, грибы, лекарства, онкология.
  • Механические препятствия, нарушающие проходимость проток, вызывающие застой, при котором организм отравляется желчью, подпеченочный тип. Вызвано появлением новообразований, камней в желчном пузыре, кистами, деформациями, сужением протоков, дискинезиями.

С какими еще патологиями проводят дифференциальную диагностику желтух?

Дифференциальная диагностика желтух проводится с заболеваниями, когда желтушность не связана с повышением билирубина. В случаях, когда затрагиваются только кожные покровы, а склеры, слизистые остаются сохранны, речь идет о “ложной” желтухе. Она вызвана употреблением продуктов питания с повышенным содержанием каротина. Патологических нарушений в работе органов не наблюдается.

Сравнительная таблица дифференциальной диагностики желтух

Дифдиагностика проводится на основании анамнестических сведений, жалоб, осмотра пациента, исследования крови, мочи, кала, инструментальных исследований. Дифференциальная диагностика желтух трех основных групп представляет следующая таблица.

Вид обследованияНадпеченочная, гемолитическаяПеченочная, паренхиматознаяПодпеченочная, механическая
АнамнезВозникновение в раннем детском возрасте, наличие сходных заболеваний у родных.Алкогольная зависимость, контакт с инфицированными вирусом, отравление ядами, токсинами, длительное применение токсичных лекарств, посещение эпидемически опасных территорий.Внезапная потеря веса, оперативное вмешательство на желчном пузыре, протоках.
Жалобы пациентаУсиление желтизны после пребывания на холоде.Тошнота, рвота, боли распирающего характера в правом подреберье, кожный зуд.Болевой синдром приступообразного характера, диспепсические расстройства, кожный зуд, не снимающийся антигистаминными препаратами.
Осмотр врачаКожные покровы лимонного оттенка, увеличение селезенки.Кожа шафранных тонов. Увеличение или уменьшение печени, спленомегалия. При циррозе наблюдаются сосудистые звездочки, печеночные ладони, увеличение размеров живота, расширение сосудистой сетки.Серо-зеленый оттенок кожных покровов, расчесы на теле, гепатомегалия.
БиохимияВысокий несвязанный билирубин, сывороточное железо.Увеличение всех фракций билирубина, АЛТ, АСТ, С-реактивного белка. Снижение общего белка, протромбина, фибриногенаПревышение нормы связанного билирубина, щелочной фосфатазы.
Клинический анализ кровиАнемия, увеличение ретикулоцитов, СОЭ.Низкий уровень СОЭ, лейкоцитов, тромбоцитов.Повышение СОЭ, лейкоцитоз.
Анализ мочиЦвет темный, определяется уробилин.Пивной цвет, определяется билирубин, уробилин.Темный оттенок, уробилин отсутствует.
КопрограммаКал темный, наличие стеркобилина.Светлый, снижение уровня стеркобилина.Светлый, отсутствие стеркобилина.
Дополнительные исследованияПоложительная реакция Кумбса – поиск неполных анти-эритроцитарных антигенов при резус-конфликте. Положительные холодовые пробы.УЗИ, лапароскопия, МРТ, биопсия.УЗИ, холангиография, МРТ, рентгенодиагностика.

Дифференциальный диагноз достоверно определяет причину желтухи, что позволяет выбрать необходимый метод терапии, различный для разных видов патологии.

Значение дифференциальной диагностики в выборе тактики лечения

  • Гемолитическая. Используется фототерапия при неонатальной желтушке, при резус-конфликте – обменное переливание крови.
  • Паренхиматозная. При гепатитах применяются противовирусные препараты, ферменты, витаминотерапия. Если синдром вызван циррозом – гепатопротекторы, ограничение белка, борьба с портальной гипертензией, кровотечениями, асцитом, гепаторенальным синдромом, пересадка донорского органа. Токсические гепатиты – устранение отравляющего фактора, гепатопротекторы. Онкология – химиотерапия, оперативное лечение.
  • Механическая. Удаление фактора, нарушающего проходимость желчных проток.

Общим для всех видов желтухи является диетический стол – № 5. Ограничения касаются алкоголя, жареного, острого, копченого, жирного, соленого.

Осложнения и прогноз

Осложнение, характерное для всех видов желтухи – поражение центральной нервной системы. Клетки головного мозга отравляются токсичным пигментом. У новорожденных приводит к задержке физического, психического развития, параличам, парезам, тугоухости различных степеней. У взрослых печеночная энцефалопатия заканчивается комой.

Прогноз при желтухе дается дифференциальный – в зависимости от вида патологии.

  • Неонатальная желтушка – в большинстве случаев проходит самостоятельно, к месячному возрасту малыша.
  • Гепатит А, Е – заболевание полностью излечимо, восстановление в течение полугода.
  • Гепатит В – хроническая форма неизлечима, высокий риск развития цирроза, онкологических заболеваний.
  • Гепатит С – поддается современной терапии, при отсутствии медицинской помощи приводит к циррозу.
  • Цирроз неизлечим, обнаруженный на ранней стадии позволяет прожить до двадцати лет. На более поздних сроках продляет жизнь трансплантация.
  • Онкологические заболевания – хирургическое лечение продляет жизнь до пяти лет.
  • Желчекаменная болезнь – после удаления камней прогноз благоприятный.
Читать еще:  Анализ на ггтп

Желтуха – симптом характерный для многих патологий. Благодаря дифференциальной диагностике врач распознает заболевание, избирает верную тактику лечения.

Дифференциальная диагностика механической желтухи

Основные механизмы нарушений пигментного обмена при различных видах желтухи приведены на рис. 45-6. По причинам повышения уровня билирубина выделяют следующие разновидности этого синдрома.

Рис. 45-6. Механизмы нарушения пигментного обмена

Виды желтух:

  • гемолитическая,
  • паренхиматозная,
  • механическая.

Гемолитическая желтуха возникает за счёт ускоренного распада эритроцитов с образованием и накоплением большого количества непрямого билирубина в сыворотке крови при неспособности ферментных систем печени обеспечить дальнейшее превращение избыточного количества пигмента. Причиной подобных состояний могут быть интоксикации, отравления, физические нагрузки, крупные гематомы и др.

Паренхиматозная желтуха. Происходит первичное поражение печёночных клеток, которое приводит к нарушению биохимических превращений билирубина в печени (захват клетками печени и конъюгация) и проникновению его из крови в жёлчные капилляры. Паренхиматозную желтуху выявляют также при доброкачественных гипербилирубинемиях (синдромы Жильбера, Криглера-Найара, Дабина-Джонсона-Ротора и др.), обусловленных ферментопатиями. Нарушения пигментного обмена (конъюгации билирубина) у этих больных связывают с наследственной недостаточностью ферментов (глюкуронилтрансфераз). Причиной некоторых форм приобретённой ферментопатии считают использование гепатотоксичных препаратов (парацетамол, экстракт мужского папоротника и др.). Подобные варианты желтух чаще выявляют у лиц молодого возраста. Они требуют амбулаторного наблюдения без стационарного лечения, однако могут быть причиной диагностических ошибок, обусловливающих неправильную лечебную тактику, вплоть до необоснованных лапаротомий.

Механическая желтуха. Нарушается поступление жёлчи в желудочно-кишечный тракт. В табл. 45-1 приведены наиболее информативные клинико-анамнестические и лабораторные данные, позволяющие дифференцировать различные виды желтух.

Таблица 45-1. Дифференциально-диагностические критерии желтух

ПоказателиТип желтухи
механическаяпаренхиматознаягемолитическая
АнамнезЖКБ в анамнезе,
операции на жёлчных путях,
снижение массы тела
Контакт с больными
желтухой, инфекционные
заболевания,токсические
воздействия
Появление желтухи в
детском возрасте, подобные
заболевания у
родственников
ОкраскаЖёлтая с зеленоватым
оттенком (verdinicterus)
Жёлтая с оранжево-
красным оттенком
(rubinicterus)
Лимонно-жёлтая
(flavinicterus)
Интенсивность желтухиОт умеренной до резко
выраженной, интермитти-
рующий характер
Умеренно выраженаУмеренно выражена
Кожный зудВыраженОтсутствуетОтсутствует
Боли в правом
подреберье
Частые, носят
интенсивный характер
Редкие, выражены слабоОтсутствуют
Тяжесть в области печениНе характернаЧасто в начальный
период болезни
Отсутствует
Размеры печениНе измененыУвеличеныНе изменены
Размеры селезёнкиНе измененыУвеличеныНе изменены
Цвет мочиТёмныйТёмныйНе изменён
Цвет калаОбесцвеченОбесцвеченНе изменён или тёмный
Уробилин в мочеОтсутствует (при полной
обтурации)
Отсутствует в начальный
период болезни, затем
может быть повышен
Резко повышен
Билирубин сыворотки
крови
Повышен за счёт прямой
фракции
Повышен за счёт обеих
фракций
Повышен за счёт
непрямой фракции
Щелочная фосфатаза
сыворотки крови
Повышенный уровеньУровень не изменёнУровень не изменён
АЛТ, ACT сыворотки кровиНезначительно повышены
при длительных сроках
желтухи
Повышенный уровеньУровень не изменён

Показания к консультации других специалистов

Примеры формулировки диагноза

Желчнокаменная болезнь, острый катаральный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха.

Дифференциальная диагностика желтух

Желтую окраску определяет количество билирубина в кровяном русле — желто-красный пигмент желчи преобразуется в костном мозге, селезенке из гемоглобина. Величина в сыворотке от 3,4 до 20, 5 мкмоль/л. При срыве баланса между появлением и выведением из сосудов возникает симптом желтушности. С течением болезни цвет приобретает черно-бронзовый оттенок. Причин гипербилирубинемии много — целый ряд болезней, в том числе инфекционных заболеваний, поэтому имеет место правильная и быстрая дифференциальная диагностика желтух.

Классификация и проявления

Разделяют 4 вида:

  • Надпечёночные гемолитические.
  • Печёночные функционально-активных клеток.
  • Конституциональные.
  • Подпечёночные обтурационные.

Гемолитические — большое количество разрушенных эритроцитов.

У пациента неяркая лимонная желтизна кожных покровов, бледные склеры, немного увеличена печень, селезёнка заметно больших размеров. В анализах низкий уровень гемоглобина.

Паренхиматозные — поражение функционально-активных клеток, причина: инфекционные болезни.

Диагноз подтверждается на основе факторов риска по опросу:

  • Взаимосвязь с больным гепатитом.
  • Вмешательства хирургов, гемотрансфузии.
  • Любые процедуры с проникновением под кожу.

У больного выраженно больших размеров печень. В анализах увеличение трансаминаз, билирубинового пигмента, тимоловой пробы. Также определяется наличие в сыворотке антител к вирусам гепатита.

Энтеровирусные, аденовирусные гепатиты отличаются небольшим увеличением железистых органов, желтушностью, характерны конъюнктивит, увеличенные шейные и другие лимфатические узлы.

Инфекционный мононуклеоз вызывается вирусами, характеризуется воспалением горла, лимфоузлов, температурой. Желтая окраска проявляется слабо, как дополнение.

Острый алкогольный гепатит проходит с ярким желтым оттенком кожных покровов, билирубинемия, отмечается вялость, слабость, горький привкус во рту, отвращение к еде, увеличение печени и ее болезненность.

Псевдотуберкулёз проявляется лихорадкой, общим токсикозом как при инфекциях, мелкоточечной сыпью. В кале обнаруживается микроорганизм псевдотуберкулёза.

Медикаментозный гепатит от инфекционных преимущественно отличается приёмом пациентом лекарственных средств, например, от туберкулеза, ревматизма, успокоительных, женские гормонов, препаратов для снижения уровня сахара. Симптомы сочетаются с высыпаниями, расчёсами, температурой, артралгией.

Цирроз печени — вначале без желтушных признаков. У пациента выраженная сосудистая «сеточка» на голове, плечах, покраснение ладоней, бледные деформированные ногти с утолщением на кончиках, кровоточат нос, десна, венозный рисунок в области живота. Плотный печеночный край, селезёнка больших размеров, жидкость в брюшной полости. У мочи темный коричневый цвет, испражнения без цвета. Сопровождается портальной гипертензией. В дифференциальной диагностике желтух помогает опрос на тему злоупотребления спиртными напиткам.

Конституциональные — ферментопатические, наследственные заболевания молодых мужчин, подростков без нарушения печени и распада эритроцитов. Для синдрома Жильбера характерна непостоянная слабая желтушность лица, кистей, стоп, в подмышках. Становится ярче после физических упражнений, стресса, питья спиртосодержащих напитков. Внутренние органы не изменены. По результатам лабораторного исследования умеренно повышен свободный билирубин, функциональные пробы в норме, специальная проверка никотиновой кислотой.

Механические — обтурационная желтуха, нарушение оттекания желчи вследствие забивания внепечёночных протоков. Дифференциальная диагностика механической желтухи начинается с З определяющих симптомов Шарко:

  1. Рост размеров печени.
  2. Болевые ощущения.
  3. Патологическая температура.

Анализ крови с лейкоцитозом, ускорением скорости оседания эритроцитов, низким гемоглобином. Моча содержит желчные компоненты. Поражения печеночной структуры не наблюдается.

Заболевшего беспокоит правое подреберье, озноб, зуд, желтизна кожи. Диспепсическая форма сопровождается отвращением к пище, отрыжкой, газами, болевые приступы давящего характера. Холангитическая форма отличается болезненностью и увеличенными размерами органов внешней секреции. При опросе выясняется желчнокаменная болезнь жкб, воспаления желчного пузыря, приступы печеночной колики. Билирубинемия, активные щелочная фосфатаза, трансаминазы.

Уточняется дифдиагностика желтух при ультразвуковом обследовании железистых органов, желчного пузыря, его протоков. Дополнительно назначается холангиография, радиоизотопное исследование, компьютерная томография.

Схема диагностического поиска в виде таблицы

Для точной диагностики врач должен все клинические симптомы проанализировать. Методы терапии существенно различаются для разных болезней, протекающих с синдромом желтухи.Алгоритм по таблице «Дифференциальная диагностика желтух»:

ПризнакиПечёночнаяМеханическаяГемолитическая
Опрос пациентаВзаимодействие с токсическими веществами, носителем инфекции, распитие спиртосодержащих напитковБолевые ощущения в правой верхней части живота, желтушность кожи, операции, снижение весаНаследственность, возраст, усиление патологической окраски под влиянием холода
Оттенок желтой кожиОранжевыйЗеленоватыйЛимонный
ЯркостьСлабо выраженнаяРезкаяСлабая
ЗудБываетПостоянноНет
ПеченьУвеличена, норма, уменьшенаБольшаяВ допустимых пределах
Боли в животеВременамиПочти всегдаНе бывают
СелезёнкаБольше нормыВ нормеБольшая
МочаКоричневаяКоричневаяСветло-желтая
УробилинПовышенНетПовышен
КалБелыйОбесцвеченныйКоричневый
Функциональные пробы:

Рост показателей билирубина

Связанного, свободногоСвязанногоСвободного
ДругиеАктивность трансаминаз, щелочной фосфатазы, соотношение железа к меди в сывороткеАктивные щелочные фосфатазы, качественная проба Иргля
Осадочные++
Специальные методы исследованияБиопсия печени, лапароскопия, исследование радиоизотопами, бромсульфалеиномРентген, кал на скрытую кровь, диастаза, амилаза крови, мочиРеакция Кумбса, резистентность эритроцитов, гаптоглобин, электрофорез гемоглобина

У желтухи дифференциальная диагностика начинается со сбора информации о больном. Желтушная кожа бывает при отсутствии поражения внутренних органов, если человек:

  1. Не жалуется на состояние здоровья, хорошо себя чувствует.
  2. Принимал акрихин, пикриновую кислоту и другие красящие вещества.
  3. Работал с профессиональными красителями.
  4. Ел в больших количествах морковь, свеклу, тыкву, апельсины.

Из-за перечисленных причин желтушность неопасна и не требует каких-то особенных способов устранения.

Индикаторы

Определение маркеров — диагностическая методика. В табличке выражены индикаторы здорового человека:

маркернормаЕдиница измерения
Общий билирубин5-17мкмоль/л
СвязанныйМенее 10-15% от общего-/-
Щелочная фосфатаза35-130МЕ/л
АСТ5-40-/-
АЛТ5-35-/-
ГГТ10-48-/-
Холестерин1,8-4,9ммоль/л
Альбумин35-50г/л
Гаптоглобулин5-15-/-
Протромбиновое время12-16сек
ПТИБолее 80%

Холестерин, белок и фракции отражают функцию железы внутренней секреции по синтезу важнейших веществ для организма.

Билирубинемии новорождённых

По статистике желтухи у детей составляют около 70% всех новорождённых. Это не повод для беспокойства родителей ребёнка, так как из этого большого количества проявления симптома только 10% серьёзных.

Дифференциальная диагностика желтух у новорождённых :

  1. Физиологическая связана с слабой деятельностью желёз, большой показатель непрямого пигмента. С 3-5 дня после рождения проходит самостоятельно в течение 2 недель. У недоношенных — до 3-4 недель. Общее состояние не нарушено, внутренние органы в норме.
  2. Конъюгационная имеет потомственный характер. При неправильной конъюгации непрямого билирубина в прямой обесцвечивается желчь, кал.
  3. Заболевания печени с уменьшением выделения желчи определяются желтушностью кожи, темно-коричневой мочой, белым цветом стула, в анализе прямой билирубиновый пигмент. При гепатите у малыша повышаются трансаминазы и альдолазы.
  4. Галактоземия — наследственное заболевание новорождённых с нарушением преобразования фермента галактозы в глюкозу. Печенка больше нормы, гипербилирубинемия. Сопровождается срыгиванием, рвотой ребенка.
  5. Гемолитическая болезнь — разрушение эритроцитов новорождённого из-за несовместимости с антигенами крови матери. Определяется гипербилирубинемия, анемия.

Желтушный оттенок кожи характеризует повышение билирубинового уровня у доношенного ребенка выше 85 мкмоль/л, у недоношенного — 120мкмоль/л.

Определение диагноза гипербилирубинемии для беременных женщин

У женщин, ожидающих ребенка, желтушный симптом встречаются 1 на 1500 родов и разделяются на 2 вида:

  • связанные с патологической беременностью;
  • на фоне сопутствующих заболеваний.

Дифференциальный диагноз желтух во время беременности:

  1. Внутрипеченочного холестаза — желчь при вынашивании ребенка более литогенна, затрудняется опорожнение из пузыря. Начинается с кожного зуда, сопровождается болями в верхней части живота, рвотой, повышением температуры тела. В анализе повышаются лейкоциты, в кале отсутствует стеркобилин, в моче появляются желчные пигменты. Подтверждается диагноз ультразвуковым исследованием.
  2. Острого гепатоза — беременность осложняется уже в последние месяцы. Выраженная боль, изжога, рвота, высокая температура. Важная железа уменьшена. В крови — значительный лекоцитоз, нарушение свертываемости. Умеренно высокий уровень прямого желтого «красителя», повышение активности трансаминаз, низкий сахар, высокий уровень мочевой кислоты.
  3. Гестоза: преэклампсии, эклампсии — требует раннего выявления по статистике высокой смертности. Развивается в 3 триместре, триада симптомов: отечность, белок в моче, повышение артериального давления. Присутствуют боли в животе, расстройство пищеварения. Размеры желёз не изменены. Падение тромбоцитов, ДВС-синдром, гипербилирубинемия незначительная. АСТ, АЛТ до 500 единиц.
  4. Чрезмерной рвоты — связана с нарушением транзиторной функции без изменения размеров железы. Наблюдается в первые 3 месяца беременности при многократной рвоте, похудении, обезвоживании. Незначительное повышение желчного пигмента, трансаминаз, щелочной фосфатазы, низкий альбумин.

При затруднении диагностирования назначается биопсия.

Болезни, протекающие с желтухой, статистически много у людей всех возрастов, обоих полов, и они длительное время происходят бессимптомно. От врачей требуют адекватной диагностики желтух в короткие сроки с целью предупреждения более тяжелых стадий. Своевременные действия специалиста медицины позволяют поставить диагноз вовремя и назначить индивидуальное лечение.

Видео

Желтуха. Обмен билирубина.

Как проводится дифференциальная диагностика желтух?

Вопреки мнению множества людей, желтуха не является отдельным заболеванием. Данное состояние представляет собой физиологический симптом. Изменение оттенка кожи — это признак патологических процессов. В некоторых случаях подобное проявление может считаться вариантом нормы.

Желтуха диагностируется при проведении осмотра кожных покровов и слизистых оболочек. В первую очередь изменения затрагивают глазные склеры.

Появление желтухи является следствием увеличения концентрации билирубина в крови. Спровоцировать возрастание его уровня могут различные заболевания. Дифференциальная диагностика желтух основывается на оценке ряда факторов (Таблица 1 ниже содержит основные). Грамотное выявление причины является гарантией успешного купирования патологических процессов в организме пациента.

Классификация желтух

Диф. диагностика желтух призвана соотнести синдром с одним из типов. Исходя из локализации заболевания и механизма развития состояния, выделяют:

Возникает вследствие чрезмерного гемолиза (разрушения) красных кровяных телец (эритроцитов). Данный тип носит также другое название — надпеченочная желтуха. Процесс происходит вне клеток печени (гепатоцитов). Состояние развивается на фоне распада гемоглобина, входящего в состав эритроцитов, в билирубин. Вместе с кровью билирубин поступает в гепатоциты, а затем в желчь, с которой происходит выведение белка из организма. Если же концентрация билирубина высока, то вещество не выводится в полном объеме. Его излишки и провоцируют изменение цвета кожи.

Состояние проявляется на фоне возросшего уровня прямого билирубина. У здорового человека желчь поступает в желчный капилляр, а далее движется по внепеченочному билиарному дереву. После поступает в начальный отдел тонкого кишечника. При нарушениях транспортировки билирубина развивается желтуха.

Изменение цвета кожных покровов и белков глаз в данном случае происходит из-за увеличения концентрации прямой фракции билирубина в крови пациента. Это обусловлено механическими затруднениями (закупоркой желчных внепеченочных протоков), нарушающими желчный отток.

Дифференциальная диагностика различных видов желтух

Различия во внешних проявлениях клинической картины специалист может обнаружить при первом осмотре пациента. Дифференциальная диагностика желтухи позволяет сразу заподозрить патологические процесс, ставший причиной изменения цвета кожных покровов и склер.

Надпеченочные или гемолитические

Дифференциальная диагностика желтухи гемолитического типа является обязательным условием для определения ряда заболеваний. Первостепенной задачей служит определение подвида состояния. Выделяют следующие виды желтухи:

  • корпускулярная;
  • экстракорпускулярная;
  • диф. диагноз желтухи третьего типа.

Корпускулярный тип обнаруживается вследствие патологий оболочек красных кровяных клеток, носящих наследственный характер. В частности, обнаруживается при энзимопатии и гемоглобинурии. В некоторых случаях имеет рецидивирующий характер. Может развиваться на фоне применения некоторых фармакологических препаратов. При этом регистрируются:

  • повышение температуры тела;
  • потемнение мочи;
  • анемия.

Данный тип гемолитической желтухи является признаком заражения малярийным плазмодием.

Экстракорпускулярный тип возникает:

  • при переливании крови несовместимой группы;
  • при проникновении инфекционных агентов;
  • при отравлении ядовитыми веществами.

Наличие сопутствующих симптомов облегчают процесс дифференциальной диагностики.

Диагностика третьего типа может выявить следующие патологии:

  • наличие внутреннего кровотечения;
  • инфаркт внутренних органов;
  • сепсис;
  • инфекционные заболевания;
  • последствия травматического воздействия.

В этом случае пожелтение кожи вызваны гемолизом красных клеток крови в гематомах или разрывах.

Печеночные или паренхиматозные

Дифференциальная диагностика паренхиматозной желтухи осложнена большим количеством заболеваний, способных повлечь развитие состояния. Привести к ней могут инфекции, воспалительные процессы, поражение токсическими веществами.

Выделяют следующие патогенные факторы:

  • вирусные, алкогольные, острые, лекарственные гепатиты;
  • инфекционный мононуклеоз;
  • желтая лихорадка;
  • лептоспироз;
  • псевдотуберкулез;
  • сальмонеллёз и др.

Зачастую причиной становятся вирусные гепатиты. Заражение происходит фекально-оральным, контактно-бытовым, половым и парентеральным путем. Проявления заболевания могут быть различными в зависимости от типа гепатита. Помимо желтушности, возникает:

  • лихорадочное состояние;
  • интоксикация организма;
  • повышается температура;
  • появляется боль и тяжесть в правом боку;
  • нарушается процесс пищеварения;
  • отсутствует аппетита.

Выявление гепатита основывается на проведении иммуноферментного анализа и пробы методом ПЦР при наличии в крови вирусных антигенов.

Еще один фактор, приводящий к пожелтению кожи — инфекционный мононуклеоз. Данное заболевание характеризуется:

  • увеличенным размером печени;
  • возникновением боли в голове;
  • слабостью;
  • высокой температурой.

Нарушается работа не только печени, но и других органов. Это отличает состояние при мононуклеозе от вирусных форм гепатита. Регистрируется лихорадка продолжительностью от 7 до 21 дня. Характерными признаками считается развитие тонзиллита и увеличение размеров лимфатических узлов. Мононуклеоз определяется путем исследования крови. По истечении 7 дней со дня заболевания количество одноядерных элементов (мононуклеаров, лимфоцитов, моноцитов) в крови увеличивается до 40–90 процентов. Именно благодаря этой особенности болезнь и получила свое название.

Желтая лихорадка характерна для Южной Америки или африканских территорий, расположенных в экваториальной зоне. Является болезнью, способной привести к эпидемии. Среди признаков заболевания:

  • отеки век и лица;
  • тахикардия;
  • нарастающая рвота и тошнота;
  • резкое снижение давления;
  • развитие геморрагического синдрома.

Зачастую приводит к летальному исходу. Диф. диагностика желтух данного типа упрощается при получении информации от пациента о посещении стран, находящихся в зоне локализации возбудителя заболевания.

Лептоспироз представляет собой инфекционное заболевание, выражающееся в:

  • повышении температуры;
  • некрозных поражениях икр (других мышц в меньшей степени);
  • ознобе;
  • резких болях в ногах при движении.

Развивается острая почечная недостаточность и нейтрофильный лейкоцитоз. Как правило, заражение происходит в летний период при контакте с инфицированными животными или купании в водоемах.

Дифференциальная диагностика псевдотуберкулеза базируется на выявлении основных признаков:

  • гиперемии кожных покровов верхней части тела и лица;
  • мелкой сыпи;
  • «малинового языка»;
  • лихорадки;
  • поражении суставов;
  • воспаления лимфатических узлов на брюшине;
  • общей интоксикации.

Регистрируется воспаление толстой кишки. Идентичная ситуация складывается при кишечном иерсиниозе (желтуха проявляется только в тяжелых случаях).

Такое вирусное заболевание, как сальмонеллёз, проявляется возникновением тошноты, рвоты, диареи. Развитие дегидратации в сочетании с желтухой позволяет провести дифференциальную диагностику. Также желтуха сопровождает сепсис, амебиаз, листериоз. Затяжное течение состояния говорит о хроническом гепатите, циррозе, пигментном гепатозе.

Подпеченочные или механические

Привести к подпеченочной форме могут различные этиологические факторы. В частности диф. диагностика желтух в этом случае позволяет обнаружить:

  • обтурацию протоков желчного пузыря камнями или гельминтами;
  • доброкачественные или злокачественные образования, сдавливающие проток;
  • рубцовые структуры и т. д.

Дифференциальная диагностика базируется на выявлении следующих признаков:

  • температура тела субфебрильная (иногда показатель находится в норме), но постепенно повышается до значений 38–39 градусов;
  • нарастающая боль в области печени, иногда иррадиирующая в лопатку или плечо;
  • приступы рвоты, тошнота;
  • кожный зуд;
  • увеличение желчного пузыря;
  • изменение цвета мочи.

Таблица дифференциальной диагностики желтух

Отличия типов состояния наиболее наглядно видны при упорядоченном рассмотрении. Дифференциальная диагностика желтухи (таблица приведена ниже) основывается на совокупной оценке признаков в комплексе. Полноценное обследование должно включать осмотр, проведение анализов, УЗИ и т. д.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика желтух.

ПоказательГемолитическаяПаренхиматознаяПодпеченочная
Данные, полученные в ходе анамнезаНаследственная предрасположенность, наличие патологий эритроцитов, проявление у новорожденного, усиленная пигментация после нахождения пациента на холоде.Злоупотребление спиртными напитками, контакт ядами и токсинами, нахождение в эпидемопасной зоне, взаимодействие с инфицированными людьмиВнезапное снижение массы тела, операции на желчных путях, нарастающие болевые ощущения в области печени
Цвет кожных покрововНенасыщенный желто-лимонныйЯркий желто-оранжевыйЗелено-желтый
Интенсивность цветаСлабаяУмереннаяВыраженная
Зуд кожного покроваОтсутствуетВозникает периодическиРегулярный
Тяжесть в правом бокуОтсутствуетПреимущественно присутствуетВ редких случаях
ПеченьИмеет нормальный размер, в редких случаях увеличена. Болевые ощущения отсутствуют.Имеет нормальный размер/ увеличивается/ сокращается. Иногда ощущается боль.Увеличена, регулярные болевые ощущения.
СелезенкаУвеличивается в размереЗачастую увеличенаПреимущественно в норме
Окраска мочиПреимущественно нормальнаяИмеет коричнево-бурый цветИмеет коричнево-бурый цвет
Уробилин в мочеВыше нормыПервое время не обнаруживается/ после обнаруживается в повышенной концентрацииНе обнаруживается
Окраска каловых массИмеет нормальный цвет или темную окраскуЦвет слабо выраженЦвет слабо выражен
Биохимические показатели
АЛАТПоказатель находится в пределах нормыКонцентрация увеличенаНезначительное превышение нормы
АСТПоказатель находится в пределах нормыКонцентрация увеличенаНезначительное превышение нормы
БилирубинБольшое количество непрямогоБольшое количество непрямого и прямогоБольшое количество прямого
Щелочная фосфатазаНезначительное превышение нормыНезначительное превышение нормыКонцентрация увеличена

Алгоритм (этапы) дифференциальной диагностики

Диагностика желтухи проводится в рамках стационарного обследования в инфекционных учреждениях. Это связано с высокой заразностью некоторых болезней, влекущих развитие данного состояния. Алгоритм диагностики желтух необходимо осуществлять в полной мере.

В обязательном порядке проводятся:

  • общий (клинический) анализ крови;
  • анализ крови на инфекционные заболевания;
  • биохимический анализ крови (общий билирубин, его фракции, АСТ, АлАт, белково-осадочные пробы, протромбиновый индекс, общий белок, ГГТП, и т. д. );
  • общий анализ мочи.
  • исследование кислотно-основного равновесия;
  • ультразвуковое исследование почек и брюшной полости;
  • фиброгастродуоденоскопия;
  • КТ брюшной полости;
  • рентген грудной клетки.

Полезное видео

Дополнительную информацию о дифференциальной диагностике желтух смотрите в этом видео:

Дифференциальная диагностика желтух

Желтуха – это всегда синдром, указывающий на множество заболеваний внутренних органов. Чтобы их отличить, недостаточно визуального проявления и жалоб. К каждому больному применяется индивидуальный подход, а решающее значение обычно играют данные лабораторно-инструментальных исследований. И в зависимости от этого мы классифицируем различные состояния, что позволяет приблизиться к диагнозу. Подробнее об этом я расскажу далее в статье.

Классификация желтух

Одноименное окрашивание кожи, склер и слизистых оболочек само по себе не указывает ни на что. Фактически, я не имею права даже предложить диагноз при отсутствии других данных, поэтому на специфичность тут надеяться нельзя.

Перед началом обследования я всегда выясняю имеющиеся жалобы больного и собираю анамнез (иногда именно расспрос помогает определиться с направлением в диагностике). Иногда еще на этом этапе можно исключить так называемую «псевдожелтуху», при которой цвет кожи (но не слизистых) изменятся из-за особенностей питания или приема некоторых медикаментов. Сразу скажу, что она неопасна и лечения не требует.

Дифференциальная диагностика желтух частично заложена уже в их классификацию. Чтобы проще понять различия в патогенезе (механизм развития), я приведу такую таблицу с примерами наиболее частых причин:

Ключевые звенья патогенеза

Заболевание или состояние

  • прямое повреждение клеток печени (токсины, вирусы, паразиты, бактерии);
  • воспалительный процесс;
  • нарушение метаболизма билирубина;
  • генетические дефекты;
  • нарушение нейрогуморальной регуляции работы печени и желчевыводящих путей;
  • недостаточность ферментов;
  • жировая дистрофия.
  • все вирусные гепатиты (А, В, В+D, С, Е);
  • другие острые и хронические гепатиты (алкогольный, медикаментозный);
  • цирроз печени;
  • гепатоцеллюлярная карцинома;
  • вирус Эпштейн-Барр, специфические инфекции (лептоспироз, малярия, желтая лихорадка, иерсиниоз);
  • сепсис;
  • метаболический синдром (ожирение, сахарный диабет, сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта);
  • беременность (синдром Шихана, гестозы, неукротимая рвота);
  • внутрипеченочный холестаз (застой желчи, нарушение ее оттока или физико-химических свойств);
  • патологические желтухи новорожденных.

Надпеченочная (гемолитическая, шунтированная или транспортная)

  • массивное разрушение эритроцитов вследствие активации аутоантител, врожденного генетического дефекта, прямого повреждающего действия;
  • нарушение кроветворной функции при недостаточности витаминов (в12) и/или фолиевой кислоты;
  • наличие вспомогательных источников билирубина;
  • неадекватное образование билирубино-белковых комплексов.
  • гемолитические анемии (наследственные или приобретенные);
  • инфекционная патология (бартонеллез, малярия);
  • обширная резекция кишечника, сопутствующие заболевания пищеварительного тракта;
  • паразиты;
  • кровоизлияния, начиная от гематом, заканчивая инфарктом любого органа (да, он бывает не только в сердце, представьте себе);
  • недостаточное поступление белка с пищей;
  • некоторые формы цирроза печени;
  • прием медикаментов;
  • онкологические заболевания;
  • отравление гемотоксичными веществами, в том числе укусы змей.
  • обратный заброс желчи;
  • наличие дефекта, который препятствует нормальному пассажу желчи по протокам.
  • холецистит;
  • желчекаменная болезнь;
  • опухоли печени, поджелудочной железы и других близлежащих тканей;
  • холангит;
  • рубцы или спайки протоков.

Нередки случаи, когда желтуха бывает смешанного характера. Это часто встречается у тяжелых больных при травмах, онкологии или множественных сопутствующих болезнях.

Я настоятельно прошу вас быть максимально честным с врачом, так как факты, которые вы умалчиваете (наличие хронического гепатита С, самовольных прием некоторых медикаментов, наркотиков, злоупотребление алкоголем), способны негативно отразиться на вас и вашем кошельке.

Совет специалиста

Чтобы избежать наиболее распространенных желтух, я рекомендую придерживаться следующего:

  • основы личной гигиены: регулярное мытье рук, влажная уборка помещений, уход за своим местом жительства. активно приучайте к этому детей;
  • не покупайте на стихийных рынках овощи, фрукты, молоко, мясо. Тщательно промывайте их, и при возможности подвергайте термической обработке;
  • избегайте употребления воды из-под крана или из неизвестных источников, а также купания в сомнительных водоемах;
  • пользуйтесь индивидуальными столовыми и гигиеническими (зубная щетка, полотенца, нижнее белье) принадлежностями;
  • используйте презервативы при половом акте (в том числе оральном/анальном), тщательно выбирайте партнера;
  • старайтесь придерживаться правил здорового образа жизни – 4-5-разовый режим питания, активная физическая деятельность, ограничение алкоголя и табакокурения;
  • избегайте контакта с кровью и биологическими жидкостями других людей;
  • выбирайте сертифицированных стоматологов, мастеров маникюра, пирсинга и тату;
  • не пренебрегайте вакцинацией.

Клинические рекомендации по диагностике

Вопреки расхожему мнению, дифдиагностика не может проходить одинаково у всех больных. Каждое заболевание имеет свои особенности, клиническую картину и группы риска, которые врач учитывает еще перед назначением анализов.

Тем не менее, доверять словам пациента можно не всегда, а лабораторные показатели – объективны. Поэтому нередко можно столкнуться с ситуацией, когда человека, толком не расспросив, уже отправляют сдавать массу анализов. И, пожалуй, это бывает вполне оправдано, особенно при острым инфекциях или скрытом кровотечении.

Запомните простую вещь: чем раньше будет начато лечение, тем эффективнее и дешевле оно окажется.

Если оттягивать обращение за помощью или отказываться от обследования, можно «доиграться» до того, что повреждение будет необратимо.

Лабораторная

Существует стандартный перечень показателей и симптомов, на которых основана первичная дифференциальная диагностика желтух.

Она включает в себя следующие моменты:

Семейные заболевания, манифест в детском возрасте, больной указывает не недавние травмы, повреждения, обострение другой патологи.

Имеются признаки злоупотребления алкоголем, отсутствие данных о прививках, контакт с желтушными больными, туризм, беременность, люди из группы риска (медики, военные, спасатели, фермеры, наркоманы), промискуитет, тату или пирсинг.

Уже имеющееся хроническое воспаление в желчевыводящей системе, недавние операции, резкое снижение веса, нарушение диеты.

Зависит от причинно-значимого фактора, клиника и вовсе может отсутствовать

Чаще тяжелое, симптомы ярко выражены

Чувствительность в правом подреберье

Не всегда, чаще дискомфорт

Резкая боль, часто приступообразная (колика)

Зависит от массивности гемолиза

Иногда с бледным или зеленым оттенком

Темная (иногда говорят «цвета пива»)

Концентрация различных фракций билирубина в плазме крови

↑ за счет неконъюгированного

Различные варианты повышения

Билирубин в моче

Уробилиноген в моче

Общий анализ крови

Лейкопения, возможен относительный лимфоцитоз

Выраженные признаки острого воспаления

Маркеры вирусных гепатитов

Любой, но чаще снижен

Может быть положительной

Сперва может показаться, что придется потратить много времени на анализы, однако по факту необходимо просто сдать кровь, мочу и кал.

После получения предварительных данных по лабораторной диагностике желтух, возможно назначение дополнительных исследований, если конкретная патология так и не была установлена. Во избежание неожиданных осложнений я стараюсь заранее консультировать своих пациентов у инфекциониста и хирурга. К сожалению, нередко требуется вмешательство онкологов.

Инструментальная

На первичном этапе инструментальные диагностические методы имеют вспомогательный подход. Однако многие хронические заболевания печени и внутренних органов проявляются крайне похожими симптомами, поэтому решающее значение могут иметь данные следующих исследований:

  • ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
  • лапароскопия;
  • рентгенография;
  • холангиография;
  • компьютерная и магнитно-резонансная томография;
  • биопсия с последующим гистологическим исследованием полученных образцов ткани играет решающую роль в дифдиагностике цирроза печени и опухолевой патологии;
  • эндоскопия (ФГДС).

Также эти данные необходимы для определения стадии многих заболеваний, тактики лечения и возможного прогноза для пациента.

Желтухи у детей

В детском возрасте желтухи – явление нередкое, но и подход к их диагностике отличается. Развитие этого синдрома характерно больше для периода новорожденности. В связи с этим их глобально делят на следующие:

  1. Физиологическая (бывает почти у 90% абсолютно здоровых грудничков) – вариант нормы, который обусловлен незрелостью функциональных систем:
  • возникает спустя 36 ч после рождения;
  • максимальный уровень билирубина на 3-4 сут (5-7 у недоношенных). он не превышает 205 мкмоль/л;
  • показатели билирубина снижаются к 14 (21) дню;
  • отсутствуют любые другие симптомы. младенец ведет себя активно, рефлексы живые, сон спокойный, температура тела и размеры печени/селезенки нормальные;
  • стул и диурез соответствует возрастной норме;
  1. Патологические. Сюда входят желтухи наследственного характера, гемолитическая болезнь плода, врожденный гипотиреоз, а также обусловленные инфекциями и травмами:
  • желтуха появляется в первые сутки и даже часы после рождения. иногда она развивается еще внутриутробно или после недели жизни;
  • одноименно окрашены стопы и ладони;
  • билирубин нарастает с большой скоростью – более 85 мкмоль/л/день;
  • прямая фракция может занимать до 20%;
  • желтуха не убывает положенные сроки;
  • печень и/или селезенка увеличены в размерах;
  • кал светлый, моча темная;
  • имеется нарушение общего состояния новорожденного — он вял, адинамичен, беспокоен, отказывается от еды, часто срыгивает (вплоть до выраженной рвоты), рефлексы снижены или отсутствуют.

Раннее выявление патологической желтухи позволяет быстро начать лечение. В противном случае ожидайте тяжелых осложнений, чаще необратимых, и даже летальный исход.

Примерный уровень билирубина можно визуально оценить по шкале Крамера. Она также используется для дифференциальной диагностики желтух в новорожденных.

Клинический случай

Пациент, 33 лет, обратился с жалобами на горький привкус во рту, дискомфорт в правых отделах живота, тошноту и быструю утомляемость. Контакт с инфекционными больными и употребление наркотиков отрицает.

Объективно: желтушное окрашивание слизистых ротоглотки, увеличение размеров печени, больной истощен, имеются следы множественных инъекций на руках и в области паха, некоторые с нагноением. Лабораторно: увеличение концентрации билирубина, повышение активности транаминаз, положительные маркеры гепатита В и С (HBsAg, HBeAg, anti-HBC IgG, DNA HBV, RNA HCV).

Назначена противовирусная терапия, от которой больной отказался. Было проведено поддерживающее и симптоматическое лечение, после которого ему стало лучше (но лишь временно). Был взят на диспансерный учет.

Смогли бы вы жить с человеком, узнав, что у него хронический вирусный гепатит В или С? Поделитесь своим мнением в комментариях.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector