1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Диагностика механической желтухи

Механическая желтуха

Механическая желтуха – это клинический синдром, развивающийся в результате нарушения оттока желчи по желчевыводящим путям в двенадцатиперстную кишку и проявляющийся желтушным окрашиванием кожных покровов и слизистых оболочек, болями в правом подреберье, темной мочой, ахоличным калом, а также повышением концентрации билирубина в сыворотке крови.

Основной метод лечения механической желтухи – хирургическое вмешательство, целью которого является восстановление оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.

Чаще всего механическая желтуха развивается как осложнение желчнокаменной болезни, но может быть обусловлена и другими патологиями органов пищеварительного тракта. При несвоевременном оказании медицинской помощи данное состояние может спровоцировать развитие печеночной недостаточности и закончиться летальным исходом.

Причины механической желтухи

Непосредственной причиной механической желтухи является обструкция (закупорка) желчных путей. Она может быть частичной или полной, что и определяет выраженность клинических проявлений синдрома.

Механическая желтуха может стать следствием следующих заболеваний:

  • холецистит;
  • холангит;
  • кисты желчных путей;
  • желчнокаменная болезнь;
  • стриктуры или рубцы желчных протоков;
  • гепатит, цирроз печени;
  • панкреатит;
  • опухоли печени, двенадцатиперстной кишки, желудка или поджелудочной железы;
  • паразитарные инвазии;
  • синдром Мириззи;
  • увеличение лимфатических узлов, расположенных в области ворот печени;
  • хирургические вмешательства на желчных путях.

Патологический механизм развития механической желтухи сложен. В его основе в большинстве случаев лежит воспалительный процесс, поражающий желчные пути. На фоне воспаления происходит отек и утолщение слизистой оболочки протоков, что приводит к уменьшению их просвета. Сам по себе этот процесс нарушает пассаж желчи. Если же в этот момент в проток попадет даже небольшой конкремент, отток желчи по нему может вообще полностью прекратиться. Накапливаясь и застаиваясь в желчных путях, желчь способствует их расширению, разрушению гепатоцитов, попаданию в системный кровоток билирубина и желчных кислот. Билирубин, из желчных протоков проникающий в кровь, не связан с белками – этим объясняется его высокая токсичность для клеток и тканей организма.

Пациенту рекомендуется выпивать в сутки не менее двух литров жидкости, это способствует скорейшему выведению билирубина, тем самым уменьшая его негативное воздействие на центральную нервную систему, почки, легкие.

Прекращение поступления желчных кислот в кишечник нарушает всасывание жиров и жирорастворимых витаминов (K, D, A, E). В результате нарушается процесс свертывания крови, развивается гипопротромбинемия.

Длительный застой желчи во внутрипеченочных протоках способствует выраженной деструкции гепатоцитов, постепенно приводя к формированию печеночной недостаточности.

Факторами, повышающими риск развития механической желтухи, являются:

  • резкое снижение веса или, напротив, ожирение;
  • инфекции печени и поджелудочной железы;
  • хирургические вмешательства на печени и желчевыводящих путях;
  • травмы правого верхнего квадранта живота.

Симптомы механической желтухи

Острое начало наблюдается редко, чаще всего клиническая картина развивается постепенно. Обычно симптомам механической желтухи предшествует воспаление желчевыводящих путей, признаками которого являются:

Позже появляется желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, которое усиливается с течением времени. В результате кожные покровы больного приобретают желтовато-зеленоватый цвет. Другими признаками механической желтухи служат темное окрашивание мочи, обесцвечивание кала, зуд кожных покровов.

Если пациенту не будет оказана медицинская помощь, то на фоне массовой гибели гепатоцитов нарушаются функции печени, развивается печеночная недостаточность. Клинически она проявляется следующими симптомами:

  • повышенная утомляемость;
  • сонливость;
  • коагулопатические кровотечения.

По мере прогрессирования печеночной недостаточности у больного нарушается функционирование головного мозга, почек, сердца, легких, то есть развивается полиорганная недостаточность, что является прогностически неблагоприятным признаком.

Чаще всего механическая желтуха развивается как осложнение желчнокаменной болезни, но может быть обусловлена и другими патологиями органов пищеварительного тракта.

Диагностика

Пациент с механической желтухой госпитализируется в отделение гастроэнтерологии или хирургии. В рамках первичной диагностики выполняют ультрасонографию желчных путей и поджелудочной железы. При выявлении расширения внутрипеченочных желчных протоков и холедоха (желчного протока), наличия конкрементов дополнительно могут быть назначены компьютерная томография желчевыводящих путей и магниторезонансная панкреатохолангиография.

Для выявления степени обструкции желчных путей, особенностей расположения конкремента и оттока желчи выполняют динамическую сцинтиграфию гепатобилиарной системы и чрескожную чреспеченочную холангиографию.

Самым информативным методом диагностики при механической желтухе является ретроградная холангиопанкреатография. Метод сочетает в себе рентгенологическое и эндоскопическое исследования желчевыводящих путей. Если в ходе исследования будут обнаружены расположенные в просвете холедоха конкременты, производится их удаление (экстракция), то есть процедура из диагностической переходит в лечебную. При обнаружении опухоли, ставшей причиной механической желтухи, проводят биопсию с последующим гистологическим анализом биоптата.

Лабораторное исследование при механической желтухе включает следующие исследования:

  • коагулограмма (обнаруживается удлинение протромбинового времени);
  • биохимическое исследование крови (повышение активности трансаминаз, липазы, амилазы, щелочной фосфатазы, уровня прямого билирубина);
  • общий анализ крови (повышение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, возможно снижение количества тромбоцитов и эритроцитов);
  • копрограмма (в каловых массах отсутствуют желчные кислоты, в значительном количестве присутствуют жиры).

По мере прогрессирования печеночной недостаточности у больного нарушается функционирование головного мозга, почек, сердца, легких, то есть развивается полиорганная недостаточность.

Лечение механической желтухи

Основной метод лечения механической желтухи – хирургическое вмешательство, целью которого является восстановление оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. С целью стабилизации состояния пациента проводят дезинтоксикационную, инфузионную и антибактериальную терапию. Для временного улучшения оттока желчи применяют следующие методы:

  • холедохостомия – создание дренажа путем наложения наружного свища на желчный проток;
  • холецистостомия – формирование наружного свища желчного пузыря;
  • чрезкожная пункция желчного пузыря;
  • назобилиарное дренирование (установка катетера в желчные пути при проведении ретроградной холангиопанкреатографии).

Если, несмотря на предпринятое лечение механической желтухи, состояние пациента не улучшается, показано выполнение чрескожного транспеченочного дренирования желчных протоков.

После стабилизации состояния больного решается вопрос о следующем этапе лечения механической желтухи. Предпочтение отдается методам эндоскопии, поскольку они менее травматичны. При опухолевых стриктурах и рубцовом стенозе выполняют бужирование желчных путей, с последующей установкой в их просвет стентов, т. е. проводится эндоскопическое стентирование холедоха. При закупорке камнем сфинктера Одди прибегают к эндоскопической баллонной дилатации.

В тех случаях, когда эндоскопическими методами не удается устранить препятствие для оттока желчи, прибегают к традиционной открытой полостной операции. Чтобы в послеоперационном периоде предотвратить просачивание в брюшную полость желчи через швы выполняют наружное дренирование желчных протоков по Холстеду (установка в культю пузырного протока поливинилхлоридного катетера) или наружное дренирование желчных путей по Керу (установка в них специальной трубки Т-образной формы).

Если пациенту не будет оказана медицинская помощь, то на фоне массовой гибели гепатоцитов нарушаются функции печени, развивается печеночная недостаточность.

Диета при механической желтухе

В комплексном лечении механической желтухи немаловажное значение отводится лечебному питанию. В дооперационном периоде диета должна обеспечить снижение нагрузки на клетки печени, а после хирургического вмешательства – способствовать скорейшему восстановлению организма.

Пациенту рекомендуется выпивать в сутки не менее двух литров жидкости, это способствует скорейшему выведению билирубина, тем самым уменьшая его негативное воздействие на центральную нервную систему, почки, легкие.

Меню пациентов в предоперационном периоде должно включать богатые углеводами напитки (раствор глюкозы, компот, сладкий некрепкий чай). Это позволяет удовлетворить энергетические потребности организма и в то же время не вызывает перегрузки печени, способствует улучшению обменных процессов.

После выполнения оперативного вмешательства и улучшения состояния больного диету медленно расширяют, постепенно вводя в рацион фруктовые соки, молочные каши, овощные супы. Пища должна приниматься в протертом виде, и иметь комнатную температуру. При нормальной переносимости пищи в рацион включают рыбные или мясные блюда (паровые или отварные).

Жиры в рационе значительно ограничивают. При хорошей переносимости больному можно давать в очень небольшом количестве сливочное и растительное масло. Животные жиры противопоказаны.

После того как состояние пациента устойчиво стабилизировано, в рацион разрешается включать вчерашний или подсушенный белый хлеб, молочные продукты низкой жирности.

Профилактика

Профилактика механической желтухи включает следующие направления:

  • своевременное выявление и активное лечение желчнокаменной болезни, хронических инфекций гепатобилиарной системы;
  • правильное питание (ограничение жареной, жирной и богатой экстрактивными веществами пищи, соблюдение режима питания);
  • отказ от злоупотребления алкогольными напитками;
  • ведение активного образа жизни;
  • нормализация массы тела.

Другими признаками механической желтухи служат темное окрашивание мочи, обесцвечивание кала, зуд кожных покровов.

Возможные осложнения

При своевременном начале терапии прогноз благоприятный. Он ухудшается в случае сдавления желчного протока злокачественной опухолью. Если больному не будет своевременно проведено хирургическое лечение, развиваются серьезные осложнения:

  • цирроз печени;
  • билирубиновая энцефалопатия;
  • сепсис;
  • острая (при полной закупорке желчного протока) или хроническая (при частичной обструкции) печеночная недостаточность.

Видео с YouTube по теме статьи:

Некоторые аспекты диагностики и дифференциальной диагностики механической желтухи

УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Введение

Механическая желтуха (МЖ) — патологический синдром, обусловленный нарушением оттока желчи из желчных протоков печени в двенадцатиперстную кишку (ДПК). Проблема диагностики и дифференциальной диагностики причин обтурации желчных путей не потеряла актуальности и в настоящее время. Хирургические вмешательства у больных МЖ, выполняемые по экстренным показаниям, сопровождаются большим числом осложнений, а летальность достигает 15-30%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда МЖ удается ликвидировать до операции. Декомпрессия билиарной системы является одной из главных целей и важнейшим компонентом лечебных мероприятий у этих пациентов [1-3].

Этиологические факторы механической желтухи

  • Пороки развития: атрезии желчевыводящих путей; гипоплазия желчных ходов; врожденные кисты холедоха; дивертикулы ДПК, расположенные вблизи большого дуоденального сосочка (БДС).
  • Доброкачественные заболевания желчных путей: желчнокаменная болезнь (ЖКБ), осложненная холедохолитиазом; вколоченные камни БДС; воспалительные стриктуры желчевыводящих путей; стеноз БДС.
  • Воспалительные заболевания: острый холецистит с перипроцессом; склерозирующий холангит; псевдотуморозный панкреатит; паразитарные поражения печени в области ворот печени; воспалительные инфильтраты в области ворот печени; острый папиллит; увеличение лимфатических узлов печеночнодвенадцатиперстной связки.
  • Опухоли: папилломатоз желчных ходов; рак печеночных и общего желчного протоков (ОЖП); объемные образования БДС; рак головки поджелудочной железы (ПЖ); метастазы и лимфомы в воротах печени.
  • Структуры магистральных желчных протоков, развивающиеся в результате операционной травмы.

Инструментальная диагностика механической желтухи

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ). Основным признаком МЖ при УЗИ является расширение внутрипеченочных желчных протоков (рис. 1). УЗИ позволяет не только выявить билиарную гипертензию, но и установить уровень блока.
    При высоком билиарном блоке (обтурация на уровне ворот печени) при УЗИ визуализируются расширенные внутрипеченочные протоки при нормальном диаметре ОЖП (до 6 мм), желчный пузырь чаще нормальных размеров или уменьшен, возможно выявление в воротах печени объемного образования.
    При низком билиарном блоке (обтурация на уровне холедоха, головки ПЖ, БДС) кроме расширенных внутрипеченочных протоков визуализируются расширенные внепеченочные протоки, желчный пузырь увеличен (рис. 2).
    Если низкий блок обусловлен индуративным панкреатитом, при УЗИ имеет место увеличение органа в размере, могут выявляться кальцинаты в ПЖ (рис. 3). При опухоли головки ПЖ на фоне билиарной гипертензии визуализируется объемное образование в ПЖ (рис. 4). Критериями гипертензии главного панкреатического протока служит его расширение более 2 мм в теле и более 3 мм в головке ПЖ.
    При ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, выявляется увеличенный желчный пузырь с конкрементами, а также конкременты в холедохе (рис. 5).
    Диагностируют очаговые поражения печени: эхинококковые и альвеококковые кисты; увеличенные лимфоузлы; местатазы.
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).
  • Чрескожная чреспеченочная холангиография.
    ЭРХПГ и холангиография под контролем УЗИ [1-3] могут сопровождаться и последующим лечебным эффектом (установкой потерянного дренажа,папиллотомией, холангиостомией).
  • Компьютерная томография — КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ) печени и желчевыводящих путей.

Рис. 1. Ультразвуковая картина билиарной гипертензии при механической желтухе.

а) Расширенные внутрипеченочные протоки.

б) Увеличенный желчный пузырь с густой взвесью (красная стрелка) и расширенный ОЖП (синяя стрелка).

Рис. 3. Эхографическая картина хронического псевдотуморозного панкреатита. Кальцинаты в паренхиме ПЖ.

Рис. 4. Ультразвуковая картина опухоли головки ПЖ: образование в головке ПЖ (красная стрелка), расширенный панкреатический проток (зеленая стрелка).

Рис. 5. Ультразвуковая картина билиарной гипертензии при механической желтухе, обусловленной ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, конкременты в желчном пузыре и ОЖП.

Дифференциальный диагноз механической желтухи

Дифференциальную диагностику механической желтухи, в первую очередь, нужно проводить с паренхиматозной желтухой.

Паренхиматозная желтуха возникает при гепатитах и циррозах печени, развивается постепенно. Основной отличительный ультразвуковой признак паренхиматозной желтухи от механической — отсутствие расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков.

Читать еще:  Как определить жировой гепатоз печени

Ультразвуковые признаки острого вирусного гепатита [4] включают увеличение размеров печени за счет обеих долей; в поздних стадиях возможно уменьшение размеров печени (симптом тающей льдинки); эхогенность паренхимы низкая (симптом темной печени); структура может быть однородной за счет выраженного отека паренхимы либо неоднородная (симптом выделяющихся сосудов); более выраженное обогащение сосудистого рисунка; уменьшение диаметра магистральных стволов печеночных вен; незначительное увеличение диаметра основного ствола воротной вены; снижение показателей скоростного и объемного кровотока по воротной вене; увеличение лимфоузлов в области гепатодуоденальной связки; спленомегалия (увеличение площади селезенки более 50 см²).

Ультразвуковые признаки хронического гепатита [4] включают увеличение размеров печени; контур печени четкий и ровный; закругление краев и увеличение углов; структура органа диффузно неоднородна; эхогенность паренхимы повышена; обеднение сосудистого рисунка на периферии; основной ствол воротной вены не расширен.

Ультразвуковые признаки цирроза печени [5-7] включают увеличение размеров печени на начальной стадии и уменьшение в терминальной; гипертрофию хвостатой доли печени; контуры становятся неровными, бугристыми; капсула четко не дифференцируется; структура паренхимы диффузно неоднородной со множественными участками повышенной эхогенности (очаги фиброза) и пониженной эхогенности (очаги регенерации); обеднение сосудистого рисунка на периферии.

При развитии портальной гипертензии [5, 7, 8] выявляются типичные эхографические признаки: увеличение диаметра портальной вены со снижением линейной скорости кровотока; изменение просвета портальной вены при глубоком вдохе не более 10%; увеличение диаметра селезеночной (свыше 8 мм), верхней и нижней брыжеечных вен; увеличение диаметра внепеченочной части воротной вены свыше 15 мм; гепатофугальное направление кровотока; выявление различных порто-портальных и порто-кавальных коллатералей (рис. 6); спленомегалия; асцит.

а) В-режим. Отсутствие типичного трубчатого анэхогенного ствола воротной вены с гиперэхогенными стенками. Ствол воротной вены виден как неоднородной структуры образование с множеством эхогенных, параллельно идущих стенкам сосуда перегородок (стрелка). Наличие гиперэхогенных участков в паравенозной области воротной вены.

б) Режим ЦДК. Выраженные крупные коллатерали в проекции воротной вены.

При паренхиматозной желтухе желательна гистологическая верификация диагноза. С этой целью рекомендовано выполнение пункционно-аспирационной биопсии (ПАБ) печени под контролем УЗИ.

Клиническое наблюдение

Пациентка Л., 73 лет, поступила в стационар с жалобами на пожелтение кожных покровов.

При УЗИ брюшной полости: расширены внутрипеченочные протоки (сегментарные до 6 мм, долевые до 10 мм). ОЖП 14-15 мм. Желчный пузырь 120 30 мм, стенка 3 мм, конкрементов не выявлено. ПЖ нормальных размеров, контуры ровные, четкие. Структура диффузно неоднородная, повышенной эхогенности. Панкреатический проток расширен до 5 мм. Заключение: ультразвуковая картина низкого печеночного блока с билиарной гипертензией, блок на уровне БДС, терминального отдела ОЖП (рис. 7).

а) Увеличенный желчный пузырь с густой взвесью внутри (красная стрелка) и расширенный ОЖП (синяя стрелка).

б) Расширение внутрипечоночных протоков (синяя стрелка).

в) Расширение панкреатического протока (зеленая стрелка).

Мультиспиральная КТ с болюсным контрастированием: внутри- и внепеченочные желчные протоки расширены (долевые до 9 мм, общий печеночный проток (ОПП) 14 мм, интрапанкреатическая часть холедоха 12 мм). Вирсунгов проток расширен на всем протяжении до 6 мм. В проекции БДС визуализируется мягкотканое образование до 11 мм, накапливает контраст. Заключение: опухоль БДС с низким печеночным блоком.

Проведенные ЭРХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) установили: БДС значительно увеличен в размере, напряжен, в области устья инфильтрация слизистой, бесструктурные мелкобугристые разрастания, контактная ранимость, катетеризация боковым папиллотомом безуспешна. Выполнено рассечение продольной складки торцевым папиллотомом с формированием супрапапиллярной фистулы. При ЭРХПГ контрастируется расширенный холедох, прерывающийся на уровне интрапанкреатического отдела, без эвакуации контраста. В фистулу по проводнику установлен «потерянный» дренаж холедоха (7 см), получен отток контраста в кишку. Заключение: эндоскопическая картина опухоли БДС. Состояние после ЭРХПГ, ЭПСТ. Установка «потерянного» дренажа холедоха.

Таким образом, был установлен диагноз: папиллярная аденома БДС. Острый холецистит. Паравезикальный абсцесс. Механическая желтуха.

Выводы

  • Методы лучевой диагностики оказывают существенную помощь в диагностике и дифференциальной диагностике МЖ.
  • Решающая роль в диагностике и дифференциальной диагностике МЖ первичного звена принадлежит УЗИ.
  • На втором этапе исследования в зависимости от уровня блока показаны ЭРХПГ (возможно, в сочетании с ЭПСТ), КТ, МРТ, чрескожная чреспеченочная холангиография под контролем УЗИ.
  • Малоинвазивные эндоскопические и чрескожные чреспеченочные декомпрессионные вмешательства представляют собой эффективный способ восстановления желчеоттока при обструкции билиарной системы. Эти методики позволяют достаточно быстро и эффективно ликвидировать желтуху и холангит, дают возможность проводить хирургические вмешательства в наиболее благоприятных условиях, в плановом порядке, а у больных пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией могут служить альтернативой хирургическому лечению.

Литература

  1. Tannapfel A., Wittekind C. (2004). Gallbladder and bile duct carcinoma. Biology and pathology. Internist 45: 33-41.
  2. Valle J., Wasan H. et al. (2010). Cisplatin plus gemcitabine versus gemcitabine alone for billiary tract cancer. N Engl J Med 362: 1273-1281.
  3. Wiedmann M.W., Mossner J. (2010). Molecular targeted therapy of biliary tract cancer — results of the first clinical studies. Curr Drug Targets 11: 834-850.
  4. Балашов А.Т. Возможность использования ультразвукового исследования при определении степени тяжести острого вирусного гепатита (обзор литературы) // Медицинская визуализация. 2007, N 1. С. 32-37.
  5. Михайлов М.К. Эхография в диагностике цирроза. М.: МЕДпресс-информ. 2003.
  6. Шипов О.Ю., Сюткин В.Е., Матюхина А.П., Иваников И.О. Особенности ультразвуковой картины у больных циррозом печени с разной степенью активности алкогольного гепатита // Медицинский журнал «SonoAce-Ultrasound». 2007. N 16. С. 46-51.
  7. Annet L., Materne R., Danse E. et al. Hepatic flow parameters measured with MR imaging and Doppler US: Correlations with degree of cirrhosis and portal hypertension // Radiology. 2003. V. 229. P. 409-414.
  8. Васильев В.А., Лисаченко Н.А., Цеханович К.Б. Возможности ультразвуковой допплерографии портальной системы в диагностике вирусных гепатитов // Материалы III научно-практической конференции с международным участием. Петрозаводск. 2004. С. 82-83.

УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Диагностика механической желтухи

ЖКБ в анамнезе, операции на жёлчных путях, сниже­ние массы тела

Контакт с больными желту­хой, инфекционные заболева­ния, токсические воздействия

Появление желтухи в детском возрасте, подобные заболевания у родственников

Жёлтая с зеленоватым оттенком (verdinicterus)

Жёлтая с оранжево-красным оттенком

От умеренной до резко вы­раженной, может быть интермиттирующей

Боли в правом подреберье

Частые, носят интенсивный характер

Редкие, выражены слабо

Тяжесть в области печени

Часто в начальный период болезни

Не изменён или тёмный

Уробилин в моче

Отсутствует (при полной обтурации)

Отсутствует в начальный период болезни, затем содержание может быть повышено

Содержание резко повышено

Концентрация повышена за счёт прямой фракции

Концентрация повышена за счёт обеих фракций

Концентрация повышена за счёт непрямой фракции

Активность не изменена

Активность не изменена

аланин аминотран- сфераза, аспартат аминотрасфераза

Активность незначительно повышена при длительных сроках желтухи

Активность не изменена

  • УЗИ;
  • ЭРХПГ;
  • чрескожная чреспечёночная холангиография;
  • чреспузырная фистулография (после холецистостомии);
  • КТ;
  • магнитно-резонансная холангиопанкреатография;
  • лапароскопия.
  • скрининговый характер, неинвазивность, отсутствие осложнений;
  • возможность использования при любой степени тяжести состояния пациентов и во время беременности;
  • одновременная оценка состояния жёлчных протоков и других анатомических структур (печени, поджелудочной железы, забрюшинного пространства и т.д.);
  • возможность ультразвукового наведения при пункционных методах декомпрессии и биопсии;
  • объективный выбор метода декомпрессии желчевыводящих путей.

Удаление и последующее исследование тазовых лимфоузлов является наиболее точным способом обнаружения узловых метастазов при раковых заболеваниях мочеполовых органов малого таза. Другие методы исследования, такие как лимфоангиография, ультрасонография, компьютерная томография, ядерно-магнитный резона.

Остановка кровотечения, восстановление гемодинамики и обеспечение эффективного транспорта кислорода в ткани, как основные неотложные мероприятия успешно проведенные в первые дни от начала ЖКК, должны переходить в программу лечения анемии и заболевания, обусловившего кровотечение. Лечение их проводит.

Под травматической забрюшинной гематомой понимают продолжающееся или остановившееся кровотечение в забрюшинное пространство. Забрюшинная гематома осложняет закрытую травму живота в 13-44%, а открытую — в 6% случаев. Причины её возникновения разнообразны: часто это повреждения органов пищевар.

Ожирение — хроническое пожизненное многофакторное, генетически обусловленное, опасное для жизни заболевание, вызванное накоплением избыточного количества жира в организме, приводящее к серьёзным медицинским, психосоциальным, физическим и экономическим последствиям.

Укрепление задней стенки пахового канала с помощью синтетического протеза без натяжения тканей предложено I. Lichtenstein в 1986 г. После обработки грыжевого мешка и отведения семенного канатика тупфером выделяют паховую связку, края внутренней косой и поперечной мышц,
влагалища прямой мышцы .

Абдоминальные повреждения — одна из наиболее актуальных проблем ургентной хирургии. В мирное время их доля составляет от 1,5 до 4,4% всех травматических повреждений. Структуру абдоминальной травмы мирного времени формируют дорожно-транспортные происшествия, падения с высоты, криминальные травмы.

Желтуха — синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови, а также в других жидкостях и тканях организма. Механическая желтуха — осложнение патологических процессов, нарушающих отто.

Механическая желтуха (механический гепатит): причины, лечение, прогноз

При механической желтухе цвет кожи меняется на желтоватый из-за увеличения уровня билирубина в крови. Такому изменению подвержена не только кожа, но и различные слизистые. Течение этой болезни связано с болевыми ощущениями в районе подреберья, потемнением мочи и ахоличным калом.

Лечение механической желтухи происходит чаще всего с помощью хирургической процедуры. Целью операции является восстановление правильного оттока желчи.

Такое заболевание развивается после желчнокаменной болезни или из-за осложнений после перенесенных заболеваний пищеварительного тракта. Если не будут приняты своевременные методы по лечению данного заболевания, печень начнет отказывать, и это может привести к летальному исходу.

Развитие механической желтухи

Механическая желтуха – это невирусное заболевание и крайне редко оно может появиться резко. Развитие механической желтухи связано с воспалением тканей организма в виду неправильного оттока желчи. Это происходит из-за частичного закрытия или закупорки желчных путей.

На развитие механической желтухи могут влиять хирургические действия, другие заболевания или патологии. Далее приведены некоторые из них:

  • множественные стриктуры;
  • развитие холецистита;
  • рубцовая ткань;
  • панкреатит и синдром Мириззи;
  • гепатит и желчнокаменная болезнь;
  • цирроз и появление опухоли печени;
  • увеличение лимфатических узлов в воротах печени и опухоль поджелудочной железы;
  • опухоль кишечника или желудка;
  • паразитарные инвазии;
  • проведение хирургических процедур или наличие кист в желчных путях.

Механическая желтуха развивается достаточно сложно.

  1. Зачастую данное заболевание начинается с воспалительного процесса, который поражает сначала желчные протоки.
  2. Вследствие этого воспаления образуется отек, который увеличивает толщину слизистой оболочки протоков.
  3. Это создает уменьшение самого протока, и отток желчи не может осуществляться в полной мере.
  4. При попадании в проток даже небольшой частицы, он может полностью закупориться. Это повлечет к скоплению лишней желчи, которая может повредить гепатоциты и они попадут в систему циркуляции билирубина и различных желчных кислот.

Пациент должен следовать жесткому питьевому режиму для того, чтобы ускорить вывод билирубина из организма. Для этого нужно пить как минимум два литра жидкости в день. Скорейший отток билирубина позволит нормализовать как нервную систему, так и легкие, почки и другие важные органы человека.

В теле человека происходит и обратный процесс. Наряду с тем, что билирубин поступил в кровь, различные желчные кислоты не попадают в кишечник. Это ведет к нарушению усвоения жиров и витаминов К,D,A и E. Это нарушает привычные процессы свертывания крови, что может привести к гипопротромбинемии. При долгом скоплении желчи образуется сильный распад гепатоцитов, что ведет к печеночной дисфункции.

Условия, которые могут увеличить вероятность механической желтухи:

  • резкий сброс веса или его чрезмерный набор;
  • инфекционные поражения печени и поджелудочной железы;
  • проведение хирургических процедур на печени и желчевыводящих путях;
  • удар, сильный ушиб или травма правого верхнего квадранта живота.

Признаки и проявление механической желтухи

Механическая желтуха может развиться по нескольким причинам. Основная причина – воспаление в желчевыводящих путях. Многие виды заболеваний или нарушений так же могут привести к появлению механической желтухи. Можно выделить следующие признаки воспаления:

  • резкие боли в правом подреберье;
  • увеличение температуры;
  • вялость;
  • снижение или отсутствие аппетита;
  • головная боль.
Читать еще:  Гепатит у ребенка основные симптомы в острой и хронической стадии

После первых симптомов следует изменение цвета кожи и слизистых. Кожные покровы приобретают желтый оттенок, и цвет становится интенсивней с развитием заболевания. В активной стадии болезни цвет может быть желто-зеленым. Наряду с данными признаками, можно выделить также обесцвечение кала, наличие темной мочи и кожный зуд.

Крайне важно оказать заболевшему быструю медицинскую помощь, так как разрушение гепатоцитов ведет к постоянному ухудшению функций печени, вплоть до печеночной недостаточности. Далее представлены признаки печеночной недостаточности:

  • повышенная слабость;
  • вялость;
  • коагулопатические кровотечения.

Механическая желтуха обычно появляется вследствие желчнокаменной болезни, но могут быть и другие причины, связанные с нарушением работы пищеварительного тракта.

Диагностика заболевания

При поступлении в медицинское учреждение, пациент направляется в гастроэнтерологическое или хирургическое отделение. Прежде всего, проводится ультрасонография поджелудочной железы. Также может понадобиться исследование желчных путей.

В случае если внутрипеченочные желчные протоки расширены и были обнаружены конкременты, могут назначаться другие виды обследования. Это может быть компьютерная томография желчных путей или магниторезонансная.

Часто применяют динамическую сцинтиграфию гепатобилиарной системы и чреспеченочную холангиографию через кожу. Это необходимо для того, чтобы определить степень закрытия и воспаления желчных путей, положения конкремента, а также уровня оттока желчи. Данный способ объединяет рентгенологическое и эндоскопическое исследования.

Для дальнейшего лечения механической желтухи нужно провести данные лабораторные исследования:

  • Расширенный анализ крови (увеличение уровня лейкоцитов и СОЭ, сдвиг формулы лейкоцитов влево, уменьшение количества тромбоцитов и эритроцитов);
  • Биохимический анализ крови;
  • Коагулограмма (можно обнаружить удлинение протромбинового времени);
  • Копрограмма (исследование каловых масс на наличие желчных кислот).

Лечение механической желтухи

Самый эффективный способ лечения механической желтухи у взрослого населения – осуществление хирургического вмешательства. Это необходимо для того, чтобы восстановить отход желчи в двенадцатиперстную кишку. Для стабилизации пациента, необходимо осуществлять антибактериальную, дезинтоксикационную и инфузионную терапию.

Чтобы временно облегчить состояние пациента и улучшить отток жидкости, применяют следующие меры:

  • Пункцию желчного пузыря через кожные покровы;
  • Холедохостомию. Это метод для установки дренажа с помощью наружного свища;
  • Назобилиарное дренирование (помещение катетера в желчный проток при ретроградной холангиопанкреатографии);
  • Холецистостомию – создание внешнего свища в желчном пузыре.

  1. В случае если состояние пациента после предпринятых мер не улучшается, необходимо выполнить транспеченочного дренирования желчных протоков через кожу.
  2. Затем необходимо стабилизировать пациента и принимать дальнейшие меры. Метод эндоскопии является предпочтительным, так как он менее опасен.
  3. При возникновении опухолевых стриктур и рубцовых стенозах, нужно произвести бужирование желчных путей и установку специальных стентов. Это называется эндоскопическое стентирование холедоха.
  4. Если произошла закупорка камнем сфинктера Одди, требуется эндоскопическая баллонная дилатация.
  5. Если не удается устранить причину закупорки эндоскопическими методами, может потребоваться стандартная открытая полостная операция.
  6. Для предотвращения попадания остатков желчи производят наружное дренирование желчных протоков по Холстеду. При этом методе устанавливают поливинилхлоридный катетер в культю пузырного протока. Эту процедуру можно заменить наружным дренированием по Керу (установка трубки Т-образной формы).

Режим питания при механической желтухе

При всестороннем лечении механической желтухи, важно уделять внимание режиму питания. Перед проведением операции, питание должно снижать нагрузку на печень. После проведения операции диета при механической желтухе должна продолжаться для того, чтобы ускорить процесс выздоровления.

Помимо диеты, необходим специальный питьевой режим. Необходимо пить как минимум два литра жидкости за сутки. Это поможет вывести билирубин из организма и тем самым снизит его отрицательное влияние на центральную нервную систему, легки и почки.

Перед операцией важно придерживаться меню, в котором преобладают напитки, обогащенные углеводами (компот, некрепкий сладкий чай или растворенная глюкоза). Это восполнит энергетические затраты организма, улучшит обмен веществ, но не перегрузит печень.

После проведения операции или другой хирургической процедуры, диета у взрослых корректируется и расширяется. В текущий рацион вводят каши на молоке, фруктовые соки и супы без мяса. Важно, чтобы еда была перетерта и комнатной температуры. Если расширенная диета пациенту подошла, можно вводить в рацион рыбу и мясо в отварном виде или приготовленные на пару.

Жиры в данной диете должны быть ограничены. Если переносимость еды хорошая, можно понемногу добавлять растительное и сливочное масло. Животные жиры необходимо исключить.

После стабилизации состояния больного, можно добавлять в рацион подсушенный белый хлеб и нежирные молочные продукты. Для того, чтобы понять, что можно есть, необходимо следить за состоянием пациента и учитывать анализы.

Последствия заболевания

Если удалось заметить и опознать симптомы на ранней стадии, своевременное лечение является весьма эффективным. Такой благоприятный прогноз может ухудшиться, если закупорка желчевыводящих путей произошла из-за опухоли. В таком случае и при отсутствии лечения, могут быть следующие последствия:

  • Воспаление и сепсис;
  • Билирубиновая энцефалопатия;
  • Дисфункция и цирроз печени;
  • Острая (при полной закупорке желчного протока) или хроническая (при частичной обструкции) печеночная недостаточность.

Способы предотвращения заболевания

Для того, чтобы осуществить профилактику возникновения механической желтухи, необходимо предпринимать следующие действия:

  1. Регулярная проверка и лечение желчнокаменной болезни;
  2. Диагностика на наличие хронических инфекций гепатобилиарной системы;
  3. Соблюдение режима правильного питания (уменьшение потребления жареной и жирной пищи, дробное питание);
  4. Уменьшение употребления алкогольной продукции или полный отказ;
  5. Повышение активности и ведение здорового образа жизни;
  6. Приведение массы тела к норме.

Вероятность выздоровления

Методы лечения и вероятность благополучного исхода при механической желтухе (код по мкб-10-К83.1) будет варьироваться в зависимости от типа заражения. К примеру, если была закупорка протока камнями, своевременная операция и прогноз жизни будет крайне оптимистичным. Если же закупорка была вызвана злокачественной опухолью, которая повлекла раковое заражение, точных гарантий не будет.

Несмотря на это, на ранней стадии обнаружения опухоли и при должной терапии, возможен хороший исход, если нет метастатического поражения.

Механическая желтуха

Механическая желтуха – это клинический синдром, развивающийся в результате нарушения оттока желчи по желчевыводящим путям в двенадцатиперстную кишку и проявляющийся желтушным окрашиванием кожных покровов и слизистых оболочек, болями в правом подреберье, темной мочой, ахоличным калом, а также повышением концентрации билирубина в сыворотке крови.

Основной метод лечения механической желтухи – хирургическое вмешательство, целью которого является восстановление оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.

Чаще всего механическая желтуха развивается как осложнение желчнокаменной болезни, но может быть обусловлена и другими патологиями органов пищеварительного тракта. При несвоевременном оказании медицинской помощи данное состояние может спровоцировать развитие печеночной недостаточности и закончиться летальным исходом.

Причины механической желтухи

Непосредственной причиной механической желтухи является обструкция (закупорка) желчных путей. Она может быть частичной или полной, что и определяет выраженность клинических проявлений синдрома.

Механическая желтуха может стать следствием следующих заболеваний:

  • холецистит;
  • холангит;
  • кисты желчных путей;
  • желчнокаменная болезнь;
  • стриктуры или рубцы желчных протоков;
  • гепатит, цирроз печени;
  • панкреатит;
  • опухоли печени, двенадцатиперстной кишки, желудка или поджелудочной железы;
  • паразитарные инвазии;
  • синдром Мириззи;
  • увеличение лимфатических узлов, расположенных в области ворот печени;
  • хирургические вмешательства на желчных путях.

Патологический механизм развития механической желтухи сложен. В его основе в большинстве случаев лежит воспалительный процесс, поражающий желчные пути. На фоне воспаления происходит отек и утолщение слизистой оболочки протоков, что приводит к уменьшению их просвета. Сам по себе этот процесс нарушает пассаж желчи. Если же в этот момент в проток попадет даже небольшой конкремент, отток желчи по нему может вообще полностью прекратиться. Накапливаясь и застаиваясь в желчных путях, желчь способствует их расширению, разрушению гепатоцитов, попаданию в системный кровоток билирубина и желчных кислот. Билирубин, из желчных протоков проникающий в кровь, не связан с белками – этим объясняется его высокая токсичность для клеток и тканей организма.

Пациенту рекомендуется выпивать в сутки не менее двух литров жидкости, это способствует скорейшему выведению билирубина, тем самым уменьшая его негативное воздействие на центральную нервную систему, почки, легкие.

Прекращение поступления желчных кислот в кишечник нарушает всасывание жиров и жирорастворимых витаминов (K, D, A, E). В результате нарушается процесс свертывания крови, развивается гипопротромбинемия.

Длительный застой желчи во внутрипеченочных протоках способствует выраженной деструкции гепатоцитов, постепенно приводя к формированию печеночной недостаточности.

Факторами, повышающими риск развития механической желтухи, являются:

  • резкое снижение веса или, напротив, ожирение;
  • инфекции печени и поджелудочной железы;
  • хирургические вмешательства на печени и желчевыводящих путях;
  • травмы правого верхнего квадранта живота.

Симптомы механической желтухи

Острое начало наблюдается редко, чаще всего клиническая картина развивается постепенно. Обычно симптомам механической желтухи предшествует воспаление желчевыводящих путей, признаками которого являются:

Позже появляется желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, которое усиливается с течением времени. В результате кожные покровы больного приобретают желтовато-зеленоватый цвет. Другими признаками механической желтухи служат темное окрашивание мочи, обесцвечивание кала, зуд кожных покровов.

Если пациенту не будет оказана медицинская помощь, то на фоне массовой гибели гепатоцитов нарушаются функции печени, развивается печеночная недостаточность. Клинически она проявляется следующими симптомами:

  • повышенная утомляемость;
  • сонливость;
  • коагулопатические кровотечения.

По мере прогрессирования печеночной недостаточности у больного нарушается функционирование головного мозга, почек, сердца, легких, то есть развивается полиорганная недостаточность, что является прогностически неблагоприятным признаком.

Чаще всего механическая желтуха развивается как осложнение желчнокаменной болезни, но может быть обусловлена и другими патологиями органов пищеварительного тракта.

Диагностика

Пациент с механической желтухой госпитализируется в отделение гастроэнтерологии или хирургии. В рамках первичной диагностики выполняют ультрасонографию желчных путей и поджелудочной железы. При выявлении расширения внутрипеченочных желчных протоков и холедоха (желчного протока), наличия конкрементов дополнительно могут быть назначены компьютерная томография желчевыводящих путей и магниторезонансная панкреатохолангиография.

Для выявления степени обструкции желчных путей, особенностей расположения конкремента и оттока желчи выполняют динамическую сцинтиграфию гепатобилиарной системы и чрескожную чреспеченочную холангиографию.

Самым информативным методом диагностики при механической желтухе является ретроградная холангиопанкреатография. Метод сочетает в себе рентгенологическое и эндоскопическое исследования желчевыводящих путей. Если в ходе исследования будут обнаружены расположенные в просвете холедоха конкременты, производится их удаление (экстракция), то есть процедура из диагностической переходит в лечебную. При обнаружении опухоли, ставшей причиной механической желтухи, проводят биопсию с последующим гистологическим анализом биоптата.

Лабораторное исследование при механической желтухе включает следующие исследования:

  • коагулограмма (обнаруживается удлинение протромбинового времени);
  • биохимическое исследование крови (повышение активности трансаминаз, липазы, амилазы, щелочной фосфатазы, уровня прямого билирубина);
  • общий анализ крови (повышение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, возможно снижение количества тромбоцитов и эритроцитов);
  • копрограмма (в каловых массах отсутствуют желчные кислоты, в значительном количестве присутствуют жиры).

По мере прогрессирования печеночной недостаточности у больного нарушается функционирование головного мозга, почек, сердца, легких, то есть развивается полиорганная недостаточность.

Лечение механической желтухи

Основной метод лечения механической желтухи – хирургическое вмешательство, целью которого является восстановление оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. С целью стабилизации состояния пациента проводят дезинтоксикационную, инфузионную и антибактериальную терапию. Для временного улучшения оттока желчи применяют следующие методы:

  • холедохостомия – создание дренажа путем наложения наружного свища на желчный проток;
  • холецистостомия – формирование наружного свища желчного пузыря;
  • чрезкожная пункция желчного пузыря;
  • назобилиарное дренирование (установка катетера в желчные пути при проведении ретроградной холангиопанкреатографии).

Если, несмотря на предпринятое лечение механической желтухи, состояние пациента не улучшается, показано выполнение чрескожного транспеченочного дренирования желчных протоков.

После стабилизации состояния больного решается вопрос о следующем этапе лечения механической желтухи. Предпочтение отдается методам эндоскопии, поскольку они менее травматичны. При опухолевых стриктурах и рубцовом стенозе выполняют бужирование желчных путей, с последующей установкой в их просвет стентов, т. е. проводится эндоскопическое стентирование холедоха. При закупорке камнем сфинктера Одди прибегают к эндоскопической баллонной дилатации.

В тех случаях, когда эндоскопическими методами не удается устранить препятствие для оттока желчи, прибегают к традиционной открытой полостной операции. Чтобы в послеоперационном периоде предотвратить просачивание в брюшную полость желчи через швы выполняют наружное дренирование желчных протоков по Холстеду (установка в культю пузырного протока поливинилхлоридного катетера) или наружное дренирование желчных путей по Керу (установка в них специальной трубки Т-образной формы).

Если пациенту не будет оказана медицинская помощь, то на фоне массовой гибели гепатоцитов нарушаются функции печени, развивается печеночная недостаточность.

Диета при механической желтухе

В комплексном лечении механической желтухи немаловажное значение отводится лечебному питанию. В дооперационном периоде диета должна обеспечить снижение нагрузки на клетки печени, а после хирургического вмешательства – способствовать скорейшему восстановлению организма.

Читать еще:  Застой желчи в печени симптомы и лечение осложнения

Пациенту рекомендуется выпивать в сутки не менее двух литров жидкости, это способствует скорейшему выведению билирубина, тем самым уменьшая его негативное воздействие на центральную нервную систему, почки, легкие.

Меню пациентов в предоперационном периоде должно включать богатые углеводами напитки (раствор глюкозы, компот, сладкий некрепкий чай). Это позволяет удовлетворить энергетические потребности организма и в то же время не вызывает перегрузки печени, способствует улучшению обменных процессов.

После выполнения оперативного вмешательства и улучшения состояния больного диету медленно расширяют, постепенно вводя в рацион фруктовые соки, молочные каши, овощные супы. Пища должна приниматься в протертом виде, и иметь комнатную температуру. При нормальной переносимости пищи в рацион включают рыбные или мясные блюда (паровые или отварные).

Жиры в рационе значительно ограничивают. При хорошей переносимости больному можно давать в очень небольшом количестве сливочное и растительное масло. Животные жиры противопоказаны.

После того как состояние пациента устойчиво стабилизировано, в рацион разрешается включать вчерашний или подсушенный белый хлеб, молочные продукты низкой жирности.

Профилактика

Профилактика механической желтухи включает следующие направления:

  • своевременное выявление и активное лечение желчнокаменной болезни, хронических инфекций гепатобилиарной системы;
  • правильное питание (ограничение жареной, жирной и богатой экстрактивными веществами пищи, соблюдение режима питания);
  • отказ от злоупотребления алкогольными напитками;
  • ведение активного образа жизни;
  • нормализация массы тела.

Другими признаками механической желтухи служат темное окрашивание мочи, обесцвечивание кала, зуд кожных покровов.

Возможные осложнения

При своевременном начале терапии прогноз благоприятный. Он ухудшается в случае сдавления желчного протока злокачественной опухолью. Если больному не будет своевременно проведено хирургическое лечение, развиваются серьезные осложнения:

  • цирроз печени;
  • билирубиновая энцефалопатия;
  • сепсис;
  • острая (при полной закупорке желчного протока) или хроническая (при частичной обструкции) печеночная недостаточность.

Видео с YouTube по теме статьи:

Причины, симптомы, диагностика и лечение механической желтухи

Что такое механическая желтуха?

Механическая желтуха — это патологический синдром, заключающийся в нарушении оттока печеночной желчи по желчным путям в двенадцатиперстную кишку из-за механических препятствий.

Синонимы заболевания: обтурационная желтуха, подпеченочная желтуха, ахолическая желтуха, резорбционная желтуха, внепеченочный холестаз.

Механическая непроходимость желчных путей развивается как осложнение большой группы заболеваний поджелудочной железы и билиарной системы (системы желчных протоков и сфинктеров, которые регулируют ток желчи) и сопровождается такими общими симптомами, как желтушная окраска кожи, слизистой оболочек и склер, потемнение мочи, обесцвечивание кала, кожный зуд, боли в животе.

Последствием прогрессирующей желтухи могут стать печеночная недостаточность, почечная недостаточность, гнойный холангит, сепсис, билиарный цирроз или холангитический абсцесс печени, в особо тяжелых случаях и при отсутствии квалифицированной медицинской помощи – летальный исход.

Среди наиболее частых причин механической желтухи выделяют желчнокаменную болезнь (29% случаев) и злокачественные опухоли (67% случаев). В возрасте до 30 лет преобладает желчнокаменная болезнь; в возрастной группе 30-40 лет опухоли и желчнокаменная болезнь как причины появления желтухи встречаются одинаково часто. У пациентов старше 40 преобладают опухолевые новообразования.

В целом механическая желтуха чаще диагностируется у женщин (82%). Однако опухолевая обструкции желчных путей встречается чаще у мужчин (54%).

Причины появления механической желтухи

На сегодняшний день причины возникновения механической желтухи вследствие сдавления желчных путей изучены хорошо.

В зависимости от этиологических факторов они подразделяются на 5 групп:

Врожденные аномалии развития билиарной системы: гипоплазия и атрезия желчевыводящих путей;

Доброкачественные изменения в билиарной системе и поджелудочной железе, обусловленные желчнокаменной болезнью: конкременты (камни) в желчных протоках; дивертикул (выпячивание стенки) двенадцатиперстной кишки и стеноз большого дуоденального сосочка (БДС), находящегося внутри нисходящей части двенадцатиперстной кишки; рубцовые структуры протоков; кисты; хронический индуративный панкреатит; склерозирующий холангит;

Стриктуры магистральных желчных протоков как последствие оперативного вмешательства (образовавшиеся в результате случайного повреждения протоков или неправильного наложения швов);

Первичные и вторичные (метастатические) опухоли органов панкреато-гепатобилиарной системы: рак желчного пузыря, рак головки поджелудочной железы и БДС, а также наличие в печени метастаз опухолей различной локализации (распространенный рак желудка, лимфогранулематоз);

Поражение печени и желчных путей паразитами (альвеококкоз, эхинококковая киста и др).

Наиболее часто причиной обтурационной желтухи являются опухолевые новообразования (печени, желчевыводящих путей, головки поджелудочной железы) и желчнокаменная болезнь. Врожденные пороки развития билиарной системы и паразитарные заболевания – гораздо реже. В пожилом возрасте преимущественно встречается калькулезная (из-за желчных камней) и опухолевая непроходимость, в возрасте моложе 40 лет причиной чаще становится желчнокаменная болезнь.

Язва двенадцатиперстной кишки и острый аппендицит (в случае расположения червеобразного отростка в зоне ворот печени) являются очень редкими причинами данного патологического синдрома.

Холестаз (уменьшение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку) возникает чаще всего из-за миграции конкрементов в протоки из желчного пузыря. Образование конкрементов в самих протоках наблюдается значительно реже. Обычно они попадают из желчного пузыря в холедох (общий желчный проток) во время приступа печеночной колики. Закупорка протока происходит, когда камень большого размера не может пройти через него. Иногда из-за продолжительного спазма сфинктера Одди (гладкой мышцы, находящейся в БДС) даже маленькие камни застревают в терминальном отделе холедоха.

Наличие камней в протоках диагностируется примерно у 20% больных желчнокаменной болезнью. Желтуха при холестазе, обусловленном желчнокаменной болезнью, в 65% случаев носит преходящий характер. Её симптомы ослабевают после прохождения камней в кишечник. Частота развития стеноза (сужения) БДС составляет 25%.

Опухоли панкреато-гепатобилиарной зоны становятся причиной желтухи в 37% случаев. На первом месте по частоте стоит рак головки поджелудочной железы и БДС, на втором – опухоли магистральных желчных путей и желчного пузыря. Опухоли печени и её протоков встречаются достаточно редко.

Симптомы механической желтухи

К общим признакам заболевания относятся:

Тупые боли в эпигастральной области и под ребрами справа, которые нарастают постепенно;

Темная моча и обесцвеченный, жидкий стул;

Желтизна кожных покровов, слизистых и склер глаз; желтушная окраска кожи постепенно принимает землистый оттенок;

Снижение аппетита, похудение

Повышение температуры тела;

В некоторых случаях желтоватые холестериновые отложения на веках в виде четко очерченных образований, выступающих над поверхностью кожи;

При закупорке конкрементами желчных протоков боли спазматические, резкие, могут отдавать в область грудной клетки, в правую подмышку и лопатку. Внешние признаки желтухи проявляются спустя 1-2 суток после ослабления печеночной колики. Пальпация области печени болезненна. Желчный пузырь не прощупывается. Нажатие на область справа под ребрами вызывает непроизвольную задержку дыхания. Возможны тошнота и рвота.

При опухолях поджелудочной железы, БДС, желчных путей боль тупая, локализуется в подложечной области, отдает в спину. При пальпации обнаруживается растянутый желчный пузырь, нажатие на который безболезненно. Печень увеличена, обладает эластичной или плотной консистенцией, при злокачественном процессе имеет узловатую структуру. Селезенка прощупывается редко. Внешним признакам желтухи предшествуют снижение аппетита, кожный зуд.

Увеличение печени относится к распространенным признакам продолжительной обтурационной желтухи. Печень увеличивается из-за её переполнения застойной желчью и воспаления желчных путей.

Увеличение желчного пузыря характерно для опухолей БДС, головки поджелудочной железы и терминальной части холедоха. Увеличение печени встречается у 75% пациентов, увеличение желчного пузыря – у 65%, но при лапароскопии диагностируется почти у 100% больных.

Кожный зуд часто начинает беспокоить ещё до появления признаков желтухи, особенно при опухолевом генезе заболевания. Он сильный, изнуряющий, не поддается снятию терапевтическими средствами. На коже появляются расчесы, образуются мелкие гематомы. Снижение веса обычно наблюдается при желтухе, обусловленной раковыми опухолями.

Повышение температуры преимущественно бывает связано с инфицированием желчных путей, более редко – с распадом опухоли. Длительное повышение температуры является дифференциальным признаком, отличающим подпеченочную желтуху от вирусного гепатита, при котором в период появления признаков желтухи температура снижается до пределов нормы.

Прогноз механической желтухи

Продолжительность заболевания варьируется в широком диапазоне: от нескольких дней при кратковременной закупорке камнями общих желчных путей до нескольких месяцев при опухолевых процессах. Прогноз механической желтухи определяется течением основного заболевания.

Диагностика механической желтухи

Предварительный диагноз оказывается нетрудным при наличии запущенной опухоли, которая легко пальпируется. Но при начальных проявлениях холестаза диагностика вызывает определенные сложности, так как жалобы больного и общие клинические симптомы могут быть признаками многих заболеваний. Лабораторные методы малопригодны для ранней диагностики механической желтухи. Повышение уровня холестерина, билирубина, активности щелочной фосфатазы характерны и для внутрипеченочного холестаза, и для вирусного гепатита.

Поэтому решающая роль принадлежит инструментальным методам исследования, из которых применяются следующие:

Ультразвуковая диагностика . Выявляет расширение желчных протоков, наличие в них конкрементов и очаговое поражение печени. При локализации камней в желчном пузыре вероятность их выявления составляет 90%, при локализации в терминальной части общего желчного протока – 25-30%. К редким ошибкам относится идентификация опухоли желчного пузыря как скопления конкрементов.

Релаксационная дуоденография . Метод представляет собой рентген двенадцатиперстной кишки в условиях её искусственной гипотонии. Применяется для диагностики симптома Фростберга (деформации внутренней поверхности нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, в результате которой её контур напоминает букву «Е») и дивертикула двенадцатиперстной кишки. Симптом Фростберга является признаком индуративного панкреатита или рака поджелудочной железы с метастазами в двенадцатиперстную кишку.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). Используется при недостаточности результатов УЗИ, когда подозревается блокада БДС. При этом методе в проток вводится контрастное вещество с помощью канюли (специальной трубки), и затем делается серия рентгеновских снимков. РХПГ позволяет диагностировать опухоли малых размеров, провести цитологический и гистологический анализ эпителия и содержимого протока. Это высокоинформативный метод, но, поскольку он является инвазивным, то может сопровождаться серьезными осложнениями.

Чрескожная чреспеченочная холангиография . Показана при блокаде желчных путей у ворот печени. В этом случае под местным обезболиванием под контролем УЗИ через кожу и ткань печени в один из печеночных протоков вводится тонкая игла с контрастным веществом. Количество осложнений при этом методе больше, чем при РХПГ (внутреннее кровотечение, вытекание желчи, перитонит).

Радиоизотопное сканирование печени . Применяется для диагностирования опухолей и при паразитарных поражениях печени (альвеококкозе), когда другим способом выявить механическое препятствие в желчевыводящих путях затруднительно.

Лапароскопия . Это наиболее инвазивный метод, и применяется он тогда, когда другие методы оказались малорезультативными в плане точной диагностики. Использование лапароскопии целесообразно при выявлении метастаз, для определения степени пораженности печени при альвеококкозе и т. д.

Лечение механической желтухи

Лечение данного заболевания преимущественно хирургическое.

Консервативная терапия

Включает соблюдение диеты с упором на овощи, фрукты, молочные продукты. Питание должно быть дробным, блюда – отварными и протертыми. Рекомендуется пить как можно больше жидкости (соки, вода).

Проводится внутривенное введение глюкозы, витаминов группы В, Эссенциале, метионина или липокаина (для стимуляции кровообращения в печени), Викасола (для предупреждения кровотечений), Трентала, глютаминовой кислоты. По необходимости назначаются антибиотики, плазмаферез (очистка крови), энтеросорбция (процедура детоксикации).

Оперативное лечение

Зависит от первичного заболевания, ставшего причиной механической желтухи. В зависимости от этого может проводиться:

Наружное дренирование желчных протоков – восстановление оттока желчи при закупорке билиарной системы. Это малоинвазивный метод, который может быть применен в плановом порядке.

Эндоскопическая холецистэктомия – удаление желчного пузыря через эндоскопические отверстия в брюшной стенке.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия – удаление камней из желчного пузыря.

Холедохолитотомия – осуществляется совместно с удалением желчного пузыря и заключается в удалении камней из общего желчного протока, для чего вскрывается его передняя стенка.

Частичная гепатэктомия – удаление участков ткани печени, пораженных патологическим процессом.

Автор статьи: Горшенина Елена Ивановна | Врач-гастроэнтеролог

Образование: Диплом по специальности «Лечебное дело» получен в РГМУ им. Н. И. Пирогова (2005 г.). Аспирантура по специальности «Гастроэнтерология» — учебно-научный медицинский центр.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector
×
×