1 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Рекомендации для пациентов с коинфекцией вичвгс

Глава 15. Перечень рекомендаций для пациентов с коинфекцией ВИЧ/ВГС, которые получают лечение ВГС согласно генотипу

Рекомендации относительно взаимодействия препаратов для лечения ВГС с антиретровирусными препаратами для лечения ВИЧ

Приведены в группах по уровню доказательности, а затем в алфавитном порядке

  • Перевод c/на антиретровирусные препараты для лечения ВИЧ-инфекции при необходимости должен происходить в консультации с практикующим специалистом по ВИЧ. Относительно комбинаций антиретровирусных препаратов для лечения ВИЧ и противовирусных препаратов прямого действия для лечения ВГС, которые не указаны ниже, рекомендуется проконсультироваться со специалистом.

Оценка: Класс I, Уровень A

Даклатасвир при использовании в комбинации с другими противовирусными препаратами:

  • Даклатасвир требует коррекции дозы с атазанавиром, усиленным ритонавиром (снижение до 30 мг в день), и эфавирензом или этравирином (увеличение до 90 мг в день).

Оценка: Класс IIa, Уровень B

Комбинированный препарат с фиксированными дозами элбасвира / гразопревира, принимаемый ежедневно:

  • Элбасвир/гразопревир должен использоваться с антиретровирусными препаратами, с которыми он не имеет клинически значимых взаимодействий: абакавир, эмтрицитабин, энфувиртид, ламивудин, ралтегравир, долутегравир, рилпивирин и тенофовир.

Оценка: Класс IIa, Уровень B

Симепревир при использовании в комбинации с другими противовирусными препаратами:

  • Симепревир должен использоваться с антиретровирусными препаратами, с которыми он не имеет клинически значимых взаимодействий: абакавир, эмтрицитабин, энфувиртид, ламивудин, маравирок, ралтегравир (и, вероятно, долутегравир), рилпивирин и тенофовир.

Оценка: Класс IIa, Уровень B

Комбинированный препарат с фиксированными дозами велпатасвира (100 мг) / софосбувира (400 мг), принимаемый ежедневно:

  • Велпатасвир/софосбувир может использоваться с большинством антиретровирусных препаратов, кроме эфавиренза и этравирина. Поскольку велпатасвир повышает уровни тенофовира, при совместном приеме тенофовира дизопроксил фумарата и софосбувира/велпатасвира следует проводить обследование на расчетную скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Софосбувир/велпатасвир не следует назначать пациентам, у которых показатель СКФ ниже 60 мл/мин. В группе 56 пациентов с СКФ выше 60 мл/мин совместное использование тенофовира дизопроксил фумарата с ритонавиром или кобицистатом не привело к почечной токсичности. Во время лечения рекомендуется наблюдение функции почек. Тенофовира алафенамид (ТАФ) может быть альтернативой тенофовира дизопроксил фумарату во время лечения велпатасвиром/софосбувиром для пациентов, которые принимают кобицистат или ритонавир в составе антиретровирусной терапии.

Оценка: Класс IIa, Уровень B

Комбинированный препарат с фиксированными дозами ледипасвира (90 мг) / софосбувира (400 мг), принимаемый ежедневно:

  • Ледипасвир/софосбувир может использоваться с большинством антиретровирусных препаратов. Поскольку ледипасвир повышает уровни тенофовира, при совместном приеме тенофовира дизопроксил фумарата и ледипасвира/софосбувира следует проводить обследование на предмет расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Софосбувир/ледипасвир не следует назначать пациентам с показателем СКФ ниже 60 мл/мин. Поскольку этот эффект усиливается при использовании тенофовира дизопроксил фумарата вместе со схемой лечения, усиленной ритонавиром или кобицистатом, необходимо избегать использования ледипасвира в такой комбинации (до появления новых данных), кроме случаев, когда нет возможности изменить схему лечения антиретровирусными препаратами и есть необходимость начинать лечение ВГС безотлагательно. Тенофовира алафенамид (ТАФ) может быть альтернативой тенофовиру дизопроксил фумарату во время лечения ледипасвиром/софосбувиром для пациентов, которые принимают кобицистат или ритонавир.

Оценка: Класс IIa, Уровень C

  • При использовании комбинаций, которые, как ожидается, повысят уровни тенофовира, рекомендуется проводить оценку нефротоксичности тенофовира до начала и в процессе лечения.

Оценка: Класс IIa, Уровень C

Комбинированный препарат с фиксированными дозами паритапревира (150 мг) / ритонавира (100 мг) / омбитасвира (25 мг) плюс дасабувир (250 мг) два раза в день, принимаемые ежедневно (паритапревир/ритонавир/омбитасвир плюс дасабувир, или ПрОД):

  • Паритапревир/ритонавир/омбитасвир в сочетании с дасабувиром должны использоваться с антиретровирусными препаратами, с которыми они не имеют клинически значимых взаимодействий: атазанавир, долутегравир, эмтрицитабин, энфувиртид, ламивудин, ралтегравир и тенофовир.
  • Дозу ритонавира, используемого для усиления ингибиторов протеазы ВИЧ, возможно, придется скорректировать (или приостановить прием), при назначении с паритапревиром/ритонавиром/омбитасвиром в сочетании с дасабувиром, а затем возобновить после завершения лечения ВГС. Ингибитор протеазы ВИЧ необходимо принимать в то же время, что и комбинацию с фиксированной дозой для лечения ВГС. Оценка: Класс IIa, Уровень C

Рекомендуемые схемы лечения для пациентов с коинфекцией ВИЧ/ВГС

Приведены в группах по уровню доказательности, а затем в алфавитном порядке

  • Пациенты с коинфекцией ВИЧ/ВГС должны получать такие же схемы для начала лечения ВГС и при повторном лечении ВГС, как и пациенты без ВИЧ, с учетом потенциального взаимодействия с антиретровирусными препаратами (см. Начало лечения ВГС и Повторное лечение пациентов после предшествующей неэффективной терапии).

Оценка: Класс I, Уровень B

  • Даклатасвир (в необходимой дозе, см. выше) плюс софосбувир (400 мг), принимаемые ежедневно с или без РБВ (см. Начало лечение инфекции ВГС и Повторное лечение пациентов после предшествующей неэффективной терапии), являются рекомендуемой схемой лечения в случаях, когда схему лечения антиретровирусными препаратами нельзя изменить для сочетания с альтернативными схемами ПППД для лечения ВГС.

Оценка: Класс I, Уровень B

Не рекомендуется

Следующие схемы не рекомендуются или не должны использоваться для лечения пациентов с коинфекцией ВИЧ/ВГС

  • НЕ рекомендуется прерывать лечение антиретровирусными препаратами для начала лечения ВГС.

Оценка: Класс III, Уровень A

  • Гразопревир/элбасвир НЕ следует использовать с кобицистатом, эфавирензом, этравирином, невирапином или любым ингибитором протеазы ВИЧ

Оценка: Класс III, Уровень B

  • Софосбувир/велпатасвир НЕ следует использовать с эфавирензом, этравирином или невирапином

Оценка: Класс III, Уровень B

  • Схемы с софосбувиром НЕ следует использовать с типранавиром.

Оценка: Класс III, Уровень B

  • Паритапревир/ритонавир/омбитасвир плюс дасабувир НЕ следует использовать с дарунавиром, эфавирензом, лопинавиром, усиленным ритонавиром, типранавиром, усиленным ритонавиром, этравирином, невирапином, кобицистатом или рилпивирином.

Оценка: Класс III, Уровень B

  • Паритапревир/ритонавир/омбитасвир с дасабувиром или без дасабувира НЕ следует использовать для лечения пациентов с коинфекцией ВИЧ/ВГС, которые не получают антиретровирусную терапию.

Оценка: Класс III, Уровень B

  • РБВ НЕ следует использовать с диданозином, ставудином или зидовудином.

Оценка: Класс III, Уровень B

  • Симепревир НЕ следует использовать с кобицистатом, эфавирензом, этравирином, невирапином, или любым ингибитором протеазы ВИЧ.

Международные рекомендации по коинфекции ВИЧ и гепатита С

Авторы рекомендаций отмечают, что примерно у трети ВИЧ-положительных мира есть хронический гепатит С. При этом смертельно опасные заболевания печени быстрее прогрессируют у людей, живущих с ВИЧ , а при доступе к антиретровирусной терапии против ВИЧ цирроз печени становится одной из основных причин госпитализаций среди ВИЧ положительных.

Оптимальные дозы и длительность терапии

Пациенты с коинфекцией ВИЧ и вируса гепатит С хуже реагируют на терапию против гепатита С, по сравнению с ВИЧ -отрицательными пациентами. Поэтому критически важно подбирать адекватные дозы и длительность терапии, а также добиваться максимального соблюдения режима лечения в этой группе пациентов.

В рекомендациях отмечается, что адекватная дозировка рибавирина критически важна для успеха терапии против гепатита С, эту дозировку рекомендуется рассчитывать в соответствии с весом (1000 мг/день при весе менее 75 кг и 1200 мг/день при весе более 75 кг). По последним данным это позволяет максимально увеличить эффективность, но минимизировать токсичность. Нужно «поощрять» прием эритропоэтина для лечения анемии, вызванной рибавирином. При этом препарата против ВИЧ AZT (Ретровир, зидовудин) «нужно избегать», чтобы не повысить риск развития анемии.

Среди пациентов с ВИЧ и гепатитом С проходили исследования высоких доз пегилинированного интерферона в сочетании с рибавирином, однако результаты этих исследований неоднозначны. Поэтому совет рекомендует такие же дозы, как и для пациентов только с гепатитом С: 180 мкг/неделю пегилинированного интерферона альфа-2а (Пегасис) или 1,5 мкг/кг/неделю пегилинированного интерферона альфа-2b (Пегинтрон).

Авторы рекомендуют ВИЧ -положительным пациентам с гепатитом С прием терапии пегилинированным интерфероном и рибавирином в течение 48 недель, независимо от генотипа вируса. Тем не менее, они отмечают, что для пациентов с генотипами гепатита С 2 или 3 может быть вполне достаточно 24 недель терапии, но генотипы 1 или 4 плохо поддаются лечению и некоторые пациенты могут «получить пользу от продления терапии до 60-72 недель».

Прогноз эффективности лечения

В рекомендациях указываются различные факторы, от которых зависит вероятность излечения от гепатита С — возраст, пол, масса тела, вирусная нагрузка гепатита С, генотип гепатита С, степень фиброза или стеароза печени. Все эти факторы говорят о вероятности успеха лечения также как и у ВИЧ -отрицательных пациентов.

Тем не менее, у людей с ВИЧ есть свои особенности в прогнозе успешности терапии. Так, низкий уровень CD4 и высокая вирусная нагрузка ВИЧ уменьшают успешность лечения гепатита С. Резистентность к инсулину также один из таких факторов, и особенно беспокоит, что это она может быть побочным эффектом некоторых антиретровирусных препаратов.

Как и у ВИЧ -отрицательных пациентов с гепатитов С, главный показатель успешности лечения — вирологический ответ, то есть быстрое снижение вирусной нагрузки гепатита С. В основном устойчивый вирусологический ответ, то есть излечение от гепатита С, достигается у пациентов, чья вирусная нагрузка гепатита С стала неопределяемой через 4 недели после начала терапии. Если же вирусная нагрузка гепатита С остается определяемой через 24 недели лечения, устойчивый вирусологический ответ очень маловероятен, и рекомендуется прекратить лечение.

Отсутствие ответа на терапию и рецидивы

Растущее число пациентов с гепатитом С и ВИЧ уже проходили лечение препаратами на основе интерферона, но у них не было достигнуто устойчивого вирусологического ответа. Тем не менее, повторное лечение гепатита С после рецидива до сих пор мало изучено.

Пациенты с ВИЧ , которые раньше получали не оптимальную терапию (простой интерферон, слишком короткий период лечения, низкая доза рибавирина, прием только интерферона, раннее прерывание терапии из-за побочных эффектов) могут снова начать курс лечения современной стандартной терапией.

Однако если пациент получал оптимальное лечение, но произошел рецидив, повторный курс лечения маловероятно приведет к устойчивому вирусологическому ответу. Тем не менее, даже неудачный курс терапии, или длительный прием только интерферона может помочь пациенту, так как он замедляет развитие заболеваний печени.

Авторы рекомендаций также упоминают новые препараты против гепатита С, которые пока только проходят клинические испытания. К ним относятся новые разновидности интерферона, а также противовирусные препараты, которые непосредственно действуют на вирус гепатита С — ингибиторы протеазы и полимеразы. Эти экспериментальные препараты в дальнейшем могут улучшить показатели лечения у людей, чья терапия оказалась неудачной. «Клинические испытания эффективности и безопасности этих препаратов у пациентов с коинфекцией должны стать приоритетом», — пишут они.

Лечение острого гепатита С

В рекомендациях отмечается, что в некоторых странах Европы были зафиксированы вспышки передачи гепатита С половым путем среди ВИЧ -положительных геев и бисексуальных мужчин.

Примерно у 25-30% ВИЧ -отрицательных людей с острым гепатитом С вирус полностью исчезает, у ВИЧ -положительных людей гепатит С гораздо чаще становится хроническим. По этой причине «ранние терапевтические вмешательства во время острого гепатита С особенно важны для пациентов с ВИЧ инфекцией».

Читать еще:  Шевеление в правом боку под ребрами

Авторы рекомендуют ВИЧ положительным людям с острым гепатитом С лечение пегилинированным интерфероном с рибавирином в течение 24 недель после ожидания спонтанного исчезновения вируса гепатита С в течение 12 недель.

Оценка степени фиброза

Несколько неинвазивных методов позволяют оценить степень фиброза, включая биомаркеры и такие методы как временная эластография. Эти новые методы подходят при отсутствии или при мало выраженном фиброзе печени. «Биопсия печени не является обязательной при лечении хронического гепатита С. Комбинация неинвазивных методов может оценить фиброз печени и предсказать развитие фиброза в большинстве случаев».

Антиретровирусная терапия и токсичность для печени

Наконец, в рекомендациях говорится о взаимодействии препаратов против ВИЧ и препаратов против гепатита С, а также гепатотокчиности антиретровирусной терапии.

Антиретровирусный препарат ddI (Видекс) и рибавирин оба могут вызвать молочный ацидоз, панкреатит и декоменсаторный цирроз, поэтому эти препараты никогда нельзя принимать одновременно. Поскольку AZT (Ретровир) и рибаверин оба могут привести к анемии (низкому уровню гемоглобина в крови), а интерферон, как и AZT, может привести к нейтропении, в рекомендациях говорится по возможности избегать приема AZT.

В рекомендациях отмечается, что антиретровирусные препараты по-разному влияют на печень. Некоторые нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы, в первую очередь ddI (Видекс) и d4T (Зерит) могут вызвать митохондриальную токсичность, которая может привести к ожирению печени. Препарат невирапин (Вирамун) может вызывать токсический гепатит, а некоторые ингибиторы протеазы непосредственно негативно влияют на печень. Такие препараты как атазанавир (Реатаз) и индинавир (Криксиван) могут вызвать повышение уровня билирубина (желтуху), но при этом для печени они не вредны.

В рекомендациях указывается, что преимущества антиретровирусной терапии значительно перевешивают риски, и отмечается, что многие исследования показали, что прием антиретровирусной терапии не связан с повышением риска опасных заболеваний печени у пациентов с гепатитом С.

«Серьезное нарушение работы иммунной системы способствует прогрессированию гепатита С и развитию фиброза печени. По этой причине рекомендуется начинать прием ВААРТ без отлагательств, если у пациента гепатит С , более того, следует рассмотреть возможность более раннего начала лечения», — пишут авторы рекомендаций.

«Повышение вирусной нагрузки ВИЧ в значительной степени связано с развитием фиброза печени, и своевременное начало и успешный прием ВААРТ связаны с защитой от быстрого развития фиброза».

Как я боролся с коинфекцией ВИЧ+ВГС [часть 2]

Часть 2. ВГС (вирус гепатита С).

Итак, я, погруженный в тяжелые раздумья от пережитого шока, и с надеждой, что это всё таки ошибка медиков, поехал в областной СПИД-центр, выяснять свою дальнейшую судьбу и думать как жить дальше. Там мне подтвердили положительный диагноз, и колеса машины здравоохранения завертелись, захватывая меня в своё стерильное нутро. Завели мою историю болезни и стали задавать кучу разных вопросов — что, где, когда, с кем и т.д. им же надо вести статистику и выявлять потенциальных своих пациентов. Бывшую жену я предупредил — она проверилась и оказалась чистая, слава небесам. Это была только моя проблема.

Получалось следующее — заразиться от девушек низкой социальной ответственности я не мог, точнее мог, но если там и было что-то, то анализы бы ничего не показали, слишком мало времени прошло, должно пройти минимум 3 месяца, что-бы после заражения вирус достаточно развился в крови и стал определяться в анализах. Значит всё случилось гораздо раньше, в период когда я плотно торчал внутривенно, и хоть всегда пользовался одноразовыми баянами, заражение всё равно произошло. Это могло случиться когда мы например промывали свои шприцы в одном стакане с кипяченой водой или набирали раствор из одной ложки по очереди или еще как-то, точный момент уже никогда не узнать, мы как-то не придавали тогда особого значения таким тонкостям и нюансам — вот он мой одноразовый баян, я его никому не даю и значит я в безопасности, хаха. Многие поплатились за эту беспечность. Многие уже и жизнью.

Прямо в глаза, врачам в центре, мне стремно было признаваться, что я в прошлом наркоман со стажем и в принципе мне уже всё понятно. Поэтому я сказал, что понятия не имею как такое могло произойти, хотя в прошлом типа были и незащищенные связи с проститутками и даже пару раз давно пробовал колоться, всякое мол бывало, в общем концов уже точно не найти. Меня еще расспрашивали какое-то время для приличия и отстали.

Так я стал постоянным клиентом нашего областного СПИД-центра и должен был где-то раз в месяц или в два являться для сдачи анализов и на осмотр, что-бы мониторить мое состояние и не пропустить время когда уже уровень СД4 опустится до критического уровня и поднимется вирусная нагрузка и нужно будет сажать меня на АРВТ — антиретровирусную терапию от ВИЧ. Но перед этим нужно было разобраться с гепатитом С, ибо начинать одновременно АРВТ и лечить еще при этом гепС, чревато большими осложнениями и вероятность успеха резко падает.

В центре мне предложили начать лечить ВГС сочетанием Рибавирина, который надо было колоть раз в неделю, с какими-то там колёсами, которые надо было пить несколько раз в день, и начинать надо было уже вот прямо срочно, хотя сразу предупредили, что лечение будет длиться целый год, будет очень тяжело, Рибаверин этот, как оказалось, просто срывает крышу многим кто пытался его принимать. Кроме физических побочек — таких как сильная потеря веса, аллергия, тошнота, расстройство желудка, он еще нехило действует на психику и бывали случаи, что люди с топором кидались на свою родню.. Большой процент пациентов просто не выносили такого напряга и отказывались от лечения ещё на пол пути. Ко всему прочему шанс на успешное выздоровление был что-то в районе 50/50. Т.е. могло спустя год и помочь, а могло и не сработать вовсе, и значит всё зря.

Но был и плюс — лечение бесплатное, т.к. у меня коинфекция с ВИЧ. Людям у которых просто обнаруживают один гепатит С без осложнений как у меня, это лечение обходилось по тем временам просто за какие-то заоблачные суммы. Некоторые продавали машины или разменивали квартиры, что-бы потянуть эту схему лечения. Обо мне же заботилось государство и от такого предложения трудно было отказаться.

Я конечно согласился, а куда деваться, выбора у меня особо не было. Или страдать и терпеть, и возможно выжить. Или медленно подохнуть от развалившейся печени.

Да и психологическое состояние мое было тогда такое, что скажи мне, что надо выйти в окно, я бы наверно тупо подошел, как зомби и вышел. Я был просто раздавлен всей этой ситуацией. Замкнулся в себе. О таких диагнозах обычно люди не кричат налево и направо, всем друзьям и родственникам, что-бы обсудить за рюмкой чая. Есть большой шанс натолкнуться на стену непонимания и большие неприятности. Мне неоткуда было ждать поддержки, не с кем поделиться и пришлось всё пережигать внутри себя. Никаких групп поддержки в нашем колхозе конечно же не существовало и нет по сей день. Меня было не узнать. Друзья и знакомые наверно решили что у меня поехала крыша на фоне развода и прочих проблем, ну и ладно, зато ничего объяснять не пришлось.

В общем мне нагрузили сумку колёс на месяц, показали как колоть укол раз в неделю в живот и отправили домой. Надо сказать мне повезло — побочки от Рибаверина на мне не особо проявились, хотя было скажем так не просто. Вес упал с 88 до 75 кг, то тут то там на коже появлялась сыпь, крышу несло, год прошел как в тумане, я каждый месяц ездил за 400 км в областной центр за лекарствами, сдавал анализы, но зато ВГС вроде как перестал обнаруживать себя.

Я постарался полностью сменить своё окружение. Ударился в спорт. Бег кроме пользы для здоровья, также очень хорошо приводит мысли в порядок, это как медитация. Я просто заболел бегом. И он очень помог мне справиться с депрессией. Еще попробовал большой теннис, но в основном в одиночку — лупил в стену мячом — кстати хорошо помогает, дает выход всей накопившейся агрессии и негативу. Заводил знакомства с людьми, которые тоже приходили на площадку поиграть. Это здорово скрашивало быт, вносило новые краски. Потом после нагрузок, к тому же просто приходишь домой уставший и крепко засыпаешь, не мучают никакие мысли и головняки всю ночь до утра. Спорт вообще очень хороший психотерапевт, и знаю, что он выручал очень много людей в разных трудных жизненных ситуациях. А поскольку родители с детства приучали меня к физической культуре, я до выпуска из школы постоянно ходил на различные секции, мне было не трудно вновь вернуться к спорту, хотя форму я конечно уже изрядно подрастерял.

Занимал себя работой. Погрузиться полностью с головой в работу, к слову говоря, так же очень хорошо помогает в таких случаях. Из-за лечения я правда был несколько раздражителен, но вполне терпимо, удавалось держать себя в руках..

Через год подошел к концу курс лечения, и я наконец-то с облегчением выдохнул. Врачи сказали, что пока всё хорошо и теперь будем посмотреть не возникнет ли рецидива ВГС.

АРВТ от ВИЧ начинать еще было рано и мне дали немного передохнуть, продолжая раз в 1-2 месяца наблюдать.

Скажу сразу, что спустя вот уже 5 лет он так и не проявился, т.е. был полностью вылечен! Со слов врачей такое случалось очень редко и еще совсем недавно вообще считалось невозможным, и гепатит С был неизлечимым заболеванием. Но наука не стоит на месте. И мне крупно повезло.

Я уже давно прошел все стадии, и шока и отрицания и жалости к себе и принятия. Пришло осознание, что всё не так не так уж и плохо, человек ко всему привыкает. Жизнь постепенно входила в привычное русло, я часто виделся и общался с дочкой, мысли о диагнозе и судьбе ушли на задний план, на их место пришли обычные — бытовуха, работа, отношения с новыми людьми, подругами. Я же не собирался жить остаток жизни отшельником и евнухом. Может завести новую семью. Заниматься защищенным сексом никто не запрещал. Если намечались более-менее прочные отношения и дело шло к постели, я честно предупреждал что у меня ВИЧ, но как ни странно это никого не остановило, никто не убегал в ужасе с криками хватаясь за голову. Девушки попадались адекватные и разумные, я спокойно объяснял, что если делать всё с умом, то ничего страшного не случится, так живут тысячи людей и не заражаются..

Читать еще:  Что такое вирусный гепатит особенности и пути передачи

Всё это время вирусная нагрузка ВИЧ медленно, но верно росла, а клетки CD4 падали, неминуемо приближая момент когда нужно было пожизненно садиться на таблетки. Про эту АРВТ тоже писали и говорили много ужасных вещей и я хоть не подавал вида и всячески себя подбадривал, мол прорвемся старина, где наша не пропадала, конечно всё равно очковал и ждал вердикта врачей. Примерно спустя год после победы над ВГС, меня поставили перед фактом, что пора начинать терапию.

ВИЧ и гепатит: как лечить конфекцию СПИДа и гепатита

Если пациент одновременно является носителем вируса Гепатита С и ВИЧ, то говорят, что организм угнетен коинфекцией. Случаи параллельного развития ВИЧ-инфекции и Гепатита С являются достаточно частыми: эти заболевания параллельно развиваются примерно у 35% пациентов.

Нередко пациенты задают вопрос: что опаснее, ВИЧ или Гепатит С? Также многих интересует диагностика заболеваний, качество жизни пациентов с указанными диагнозами. Постараемся представить краткую характеристику развивающихся заболеваний и в общих чертах описать ситуацию, в которой оказывается пациент.

Как передаются Гепатит С и ВИЧ

В нашей стране нередки случаи, когда у пациентов в одно время выявляют ВИЧ-инфекцию и Гепатит С. Такая ситуация связана с тем, что у этих заболеваний очень близкие пути передачи: оба вируса передаются через кровь и при половых контактах без презервативов.

Намного реже указанных двух путей передачи встречаются еще два способа заражения Гепатитом С:

  • От матери к ребенку во время родов: но Гепатит С передается малышу не через утробу матери, а как раз при родах или сразу после рождения малыша, при контакте с зараженной кровью матери;
  • Бытовой путь: заражение через предметы обихода и индивидуального ухода (бритвы, маникюрные принадлежности) встречается не очень часто, но также имеет место.

Гепатит С и ВИЧ-инфекция – абсолютно различные заболевания. У них разные симптомы, своеобразное течение и развитие. Однако оба эти вируса в первую очередь бьют по печени, нанося этому органу серьезный удар.

  • Гепатит С поражает паренхиму печени и весь орган, приводя постепенно к циррозу.
  • ВИЧ напрямую не влияет негативно на клетки печени, однако все препараты, которые принимаются пациентами для лечения ВИЧ-инфекции для поддержания иммунитета, также негативно влияют на печень и приводят к развитию Гепатита С.

Сроки жизни пациентов с коинфекцией

Диагноз ВИЧ или Гепатит С страшны сами по себе, а если речь идет про коинфекцию, это еще более осложняет ситуацию пациента. Однако при ранней диагностике и систематическом и правильном лечении пациенты могут жить достаточно длительное время.

Гепатит С может развиваться вообще без симптомов, которые проявляются лишь спустя какое-то время. Определенных прогнозов при обнаружении у пациента ВИЧ-инфекции и Гепатита С, как правило, не дают даже врачи. Очень важно, чтобы пациент не отчаивался.

Укажем факторы, которые определяют длительность жизни больного с коинфекцией:

  1. возраст;
  2. наличие или отсутствие инвалидности;
  3. состояние иммунитета;
  4. наличие других заболеваний.

Особенности развития параллельных инфекций

Одновременное существование ВИЧ-инфекции и Гепатита С приводит к развитию такого синдрома иммунодефицита, при котором происходит рост сывороточной аминотрансферазы. Врачи и ученые отмечают, что в результате снижения иммунитета и невозможности организма противостоять инфекциям, прежде всего у пациента обнаруживаются дисфункции печени.

Неудивительно, что оба вируса схожи еще и в том, что ими часто страдают определенные слои общества:

  • маргинальные элементы;
  • гомосексуалисты;

а также те, кто предрасположен к заражению:

  • медицинские работники;
  • доноры;
  • больные, которым часто делают переливание крови;
  • дети инфицированных родителей.

Также имеется неподтвержденная, но логичная с точки зрения медицины информация о том, что при коинфекции ВИЧ быстрее переходит в СПИД.

Препараты, которые назначаются для лечения ВИЧ-инфекции, способствуют развитию Гепатита С. Если у родителей обнаруживают ВИЧ-инфекцию, то это значит, что ребенок не только подвержен заражению этим вирусом, он может также заболеть Гепатитом или герпесом.

Обнаружение заболеваний

Первые стадии обоих заболеваний протекают незаметно для пациентов, без симптомов. Только примерно через год появляются симптомы ВИЧ-инфекции или Гепатита С. Если у пациента имеется коинфекция, то симптомы проявляются гораздо быстрее. В любом случае, для точной диагностики заболевания необходимо сдавать следующие анализы:

  • Кровь;
  • Мочу;
  • Биохимию;
  • Диагностику вирусов типа В и С;
  • УЗИ внутренних органов.

ВИЧ-инфекция диагностируется при помощи изучения венозной крови. Основным методом является поиск антител и определение вирусной нагрузки, подтверждение положительного результата иммуноферментного анализа. Также проводят цепную полимеразную реакцию, с помощью которой можно выявить сразу несколько возбудителей.

Терапия и препараты для лечения

Обнаружение у пациента ВИЧ-инфекции и Гепатита С служит поводом для назначения ему специфического лечения. Врач определяет, какое из заболеваний лечить в первую очередь: в 60% лечение начинают с борьбы с Гепатитом С.

Единственным эффективным способом борьбы с указанными инфекциями является прием антиретровирусных препаратов. Медицинские манипуляции в данной ситуации бессильны.

Если при существующей ВИЧ-инфекции у пациента стремительно развивается Гепатит С, пациенту рекомендуют сделать прививки от гепатита А и В: это позволяет минимизировать риски передачи заболевания.

При обнаружении коинфекции врачи настоятельно рекомендуют своим пациентам:

  1. соблюдение диеты и дробное питание: необходимо принимать пищу около 4–5 раз в день небольшими порциями;
  2. умеренные нагрузки и упражнения в виде ходьбы, йоги, езды на велосипеде и пр.;
  3. отказ от курения и спиртных напитков.

Для лечения Гепатита С используют два основных препарата: Интерферон и Рибавирин, применяемые в комплексе. Интерферон является белком, который быстро разрушается в желудке, поэтому его вводят под кожу. А Рибавирин призван усиливать действие Интерферона.

Основными антиретровирусными препаратами являются:

  • Диданозин: применяют его со Ставудином и Рибавирином. Однако этот препарат запрещен на последних стадиях Гепатита С, при циррозе печени.
  • Зидовудин или Фосфазид;
  • Эфавиренз: среди противопоказаний имеются расстройства психики, принимать его нужно аккуратно;
  • Ингибиторы протеазы.

Гепатит С и острый Гепатит С при ВИЧ и СПИДе

Даже если больному поставлен диагноз СПИД, лечение гепатита С продолжается с помощью Интерферона и Рибавирина (первый препарат применяют три раза в неделю, а второй – два раза).

Лечение проводится под неустанным контролем врачей, так как препараты имеют побочные эффекты, у пациента могут наблюдаться слабость, депрессия, раздражительность, анемия.

Гепатит С в острой форме лечат с помощью пегилированного интерферона в течение шести месяцев. Возможно также применение терапии комбинированного типа, однако она не изучена врачами и учеными.

Терапия считается эффективной, если организм реагирует следующим образом:

  • снижается вирусная нагрузка;
  • уменьшается активность аланинаминотрансферазы;
  • снижается репликация РНК HСV;
  • улучшается состояние печени.

Сроки сдачи анализов и проведения исследований

Спустя месяц после начала лечения необходимо провести тест, позволяющий оценить эффективность терапии.

Уровень РНК HCV оценивается до начала лечения и спустя три месяца с помощью единственного метода. Если через 3 месяца после начала терапии РНК HCV упала на 2log10, лечение будет продолжено.

Оценку лечения проводят через 6 месяцев, год, и полтора года, а также спустя год после завершения терапии. Расшифровкой результатов занимается исключительно врач.

Биопсия печени проводится через полгода после терапии. С учетом результатов всех анализов на определенных этапах и корректируется лечение.

Особенности терапии и приема лекарственных средств

При лечении коинфекций за состоянием пациента устанавливается бдительное наблюдение, необходимое в том числе и для своевременного выявления побочных эффектов. Самочувствие больного оценивают через одну неделю, две недели, через месяц после начала лечения, а далее – ежемесячно.

В течение лечения коинфекции врачи проводят коррекцию доз препаратов, наблюдая за показателями: гемоглобином, количеством тробмоцитов и пр.

Профилактические меры

Очень важно, чтобы больные с ВИЧ-инфекцией предупредили развитие Гепатита С.

В целом для профилактики коинфекции пациентам рекомендуется:

  • использовать индивидуальные предметы личной гигиены;
  • исключить спиртные напитки, принимать любые лекарства по назначению врача;
  • следить за состоянием печени, сдавать анализы;
  • избегать соприкосновений с кровью человека, больного гепатитом С.

Возможные осложнения

Самое опасное последствие коинфекции – это стремительный переход ВИЧ в СПИД. Также возможен ряд других осложнений:

  • депрессивное состояние пациентов и нежелание лечиться;
  • необратимые поражения печени.

Нельзя дать однозначного ответа на вопрос, какая из инфекций страшнее. Если Гепатит С лечится, пусть лечение это долгое и дорогое, то лекарства от ВИЧ-инфекции нет.

Продолжительность и качество жизни больного очень индивидуальны, зависят от стадии болезни и эффективности терапии, от иммунной системы. Очень важно убрать очаг воспаления в клетках печени и не допустить развития СПИДа.

Пациентам необходимо изменить образ жизни и направить все силы на торможение коинфекции.

Национальные тенденции в области госпитализации и смертности для пациентов с коинфекцией ВИЧ, ВГС или ВИЧ / ВГС с 1996 по 2010 год в Соединенных Штатах: кросс-секционное исследование

Сравнительное влияние хронической вирусной моноинфекции против коинфекции на стационарные результаты и использование медицинских услуг относительно невелико. В этом исследовании изучались тенденции, использование стационара и результаты лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией, HCV или ВИЧ / HCV-коинфекцией.

Данные были опубликованы в Национальных обследованиях на выгрузку больниц в 1996-2010 годах. Госпитализация с первичными кодами ICD-9-CM для ВИЧ или HCV была включена для моноинфекции ВИЧ и HCV с уважением. Коинфекция включала как ВИЧ, так и коды ВГС. Демографические характеристики, выбор сопутствующих заболеваний, процедурные вмешательства, средняя продолжительность пребывания в больнице (ЛОС) и статус выписки сравнивались по статусу инфекции (ВИЧ, ВГС, ВИЧ / ВГС). Ежегодные оценки заболеваний и весовые коэффициенты обследования были использованы для получения ставок госпитализации.

6,6 миллиона госпитализаций имели место у пациентов с ВИЧ (39%), HCV (56%) или ВИЧ / HCV (5%). Показатель госпитализации (госпитализации на 100 человек с инфекцией) уменьшился в группе ВИЧ (29,8 в 1996 году, 5,3 в 2010 году), уменьшился в группе ВИЧ / HCV (2,0 в 1996 году, 1,5 в 2010 году), но увеличился в группе HCV ( 0,2 в 1996 году, 0,9 в 2010 году). Медиана ЛОС с 1996 по 2010 год (дни, межквартильный диапазон) снижалась во всех группах: ВИЧ, 6 (3-10) до 4 (3-8); HCV, 5 (3-9) — 4 (2-6); ВИЧ / HCV, 6 (4-11) — 4 (2-7). Скорректированные по возрасту показатели смертности снизились для всех трех групп. Скорость снижения была наименее выраженной у тех, у кого была моноинфекция HCV.

Читать еще:  Температура и гепатит

Госпитализация снизилась более быстро для пациентов с ВИЧ-инфекцией (включая коинфекцию ВИЧ / HCV), чем для пациентов с HCV-инфекцией. Это растущее несоответствие между ВИЧ и ВГС подчеркивает необходимость выделения большего объема ресурсов для ухода за ВГС в надежде на то, что аналогичные крупномасштабные улучшения также могут быть достигнуты для пациентов с ВГС.

Онлайн-версия этой статьи (doi: 10.1186 / 1471-2334-14-536) содержит дополнительный материал, доступный для авторизованных пользователей.

Моноинфекция вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) и моноинфекция вируса гепатита C (HCV) были предметом многочисленных исследований за последние два десятилетия; однако коинфекция ВИЧ / HCV является растущей медицинской проблемой в США [1]. Антиретровирусная терапия комбинацией ВИЧ и комбинированная антивирусная терапия HCV были рекомендованы с 1990-х годов, поскольку соответствующие режимы лечения значительно снижают заболеваемость и смертность пациентов [2, 3]. В то время как антиретровирусные и антивирусные терапии ВИЧ-инфекции широко рекомендуются для использования у пациентов с коинфекцией ВИЧ / HCV [4], эти пациенты продолжают испытывать более плохие результаты в отношении здоровья, чем их коллеги с моноинфекцией. Например, в стационаре пациенты с коинфекцией подвергаются повышенному риску для ускоренного прогрессирования заболевания печени и увеличения частоты заболеваемости и смертности по сравнению с пациентами с ВИЧ-инфекцией или моноинфекцией HCV [5, 6].

Однако, поскольку эти комбинированные терапии стали доступными, в немногих исследованиях зафиксировано, как модели использования медицинских услуг отличаются для пациентов с коинфекцией и моноинфекцией. Таким образом, бремя, которое пациенты с коинфекцией на стационарную систему оказания медицинской помощи в США, по сравнению с пациентами с моноинфекцией, относительно невелико. В этом исследовании изучалось и сравнивалось использование стационарных медицинских услуг, в том числе показатели госпитализации, средняя продолжительность пребывания в больнице (ЛОС) и коэффициент смертности пациентов, для пациентов с коинфекцией ВИЧ, HCV или ВИЧ / HCV.

Это национально-репрезентативное ретроспективное обсервационное исследование, в котором использовались данные Национального обследования расходов на выбросы (NHDS) за период с 1996 по 2010 год. Эти обследования содержат данные о примерно 270 000 больничных выписках в год из 500 общих и детских больниц, за исключением федеральных, военных , ветеранские дела и институциональные больницы (например, тюремные больницы). Демографические данные включают возраст пациента, пол, расы, географический регион больницы, размер больничной койки и статус страхования пациентов. Опрос доступен для общественности и является национальным представлением ежегодных отчетов о выписке. Каждая запись состоит из семи диагностических кодов Международной классификации болезней, Девятого пересмотра, клинической модификации (ICD-9-CM), а также до четырех кодов процедур.

Профилактика ВИЧ-инфекций и вирусных гепатитов В и С у медицинских работников

ВИЧ-инфекция и гемоконтактные (парентеральные) вирусные гепатиты В и С относятся к категории преимущественно хронических инфекционных заболеваний, завершающихся развитием синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИДа), а при гепатитах цирротической стадии с возможным развитием гепатоцеллюлярной карциномы.

Заражение медицинского работника чаще всего происходит при загрязнении кожи и слизистых оболочек биологическими жидкостями больного (кровью, сывороткой, ликвором, спермой и др.) и при травматизации их во время выполнения медицинских манипуляция (порез, укол, повреждение кожи мелкими обломками кости и др.).

Следует отметить, что заражение вирусами гепатитов В и С, в отличии от ВИЧ происходит значительно легче и чаще в связи с их меньшей инфицирующей дозой и высокой устойчивостью вируса во внешней среде.

Риску профессионального инфицирования чаще всего подвержены медицинские работники, которые соприкасаются с кровью и её компонентами.

В первую очередь, это сотрудники гематологических, реанимационных, стоматологических, гинекологических, хирургических и гемодиализа отделений, процедурных кабинетов, лаборанты и т. д., а также лица, работающие на производстве по заготовке крови, ее компонентов и ее препаратов.

Учитывая возможную инфицированность крови и биологического материала человека вирусами СПИДа, гепатитов, цитомегаловирусами, рядом онкогенных вирусов правила профилактики про­фессионального заражения распространяются на все лечебно-про­филактические учреждения, независимо от профиля. Эти правила сводятся к максимальному предотвращению возможности загрязне­ния кожи и слизистых.

Для профилактики профессионального инфицирования необ­ходимо:

— при выполнении манипуляций медицинский работник должен быть одет в халат, шапочку, сменную обувь, выходить в которой за пределы лабораторий, отделений запрещается;

— все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью, сывороткой или др. биологическими жидкостями, проводить в перчатках. Резиновые перчатки, снятые единожды, повторно не используются из-за возможности загрязнения рук. В процессе работы перчатки обрабатываются 70% спиртом, 3% хлорамином, спиртовым раствором хлоргексидина и др.

— мед. работники должны соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, ножницы); открывая бутылки, флаконы, пробирки с кровью или сывороткой, следует избегать уколов, порезов-перчаток и рук;

— при повреждении кожных покровов необходимо немедленно обработать и снять перчатки, выдавить кровь из ранки, затем под проточной водой тщательно вымыть руки с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать ранку 5% раствором йода. При загрязнении рук кровью следует немедленно обработать их тампоном, смоченным 3% раствором хлорамина или 70% спиртом, вымыть их двукратно теплой проточной водой с мылом и насухо вытереть индивидуаль­ным полотенцем;

— если кровь попала на слизистые оболочки глаз, их следует сразу же промыть водой или 1% раствором борной кислоты. При попадании на слизистую оболочку — обработать 1% раствора протарго­ла, на слизистую оболочку рта — полоскать 70% раствором спирта или 0,05% раствором марганцево-кислого калия, или 1% раствором борной кислоты;

— при угрозе разбрызгивания крови и сыворотки, обломков костей следует применять средства защиты глаз и лица: защитную маску, очки, защитные щитки;

— разборку, мойку, ополаскивание медицинского инструмента, пипеток, лабораторной посуды, приборов или аппаратов, которые соприкасались с кровью или сывороткой, надо проводить только в резиновых перчатках после предварительной дезинфекции (обеззараживания);

— мед. работники, имеющие раны на руках, эксудативные пора­жения кожи или мокнущий дерматит, на время заболевания отстраняются от ухода за пациентами и контакта с предметами для ухода. При необходимости выполнения работы все повреждения должны быть закрыты напальчниками, лейкопластырем;

— бланки направлений в клинико-диагностическую лабораторию категорически запрещается помещать в пробирки с кровью;

— поверхность рабочих столов в конце рабочего дня (а в случае загрязнения кровью — немедленно) обрабатываются 3% раствором хлорамина или 6% раствором перекиси водорода с 0,5% моющего средства. Причем, если поверхность загрязнена кровью или сыво­роткой, процедуры выполняют дважды: немедленно и с интервалом в 15 минут;

— заполнение учетной и отчетной документации должно вестись на чистом столе;

— запрещается принимать пищу, курить и пользоваться космети­кой на рабочих столах;

— не стоит проводить никаких парентеральных и лечебно-диаг­ностических процедур мед.персоналу в тех помещениях, которые предназначены для обслуживания больных.

Для надежной защиты медицинских работников от гепатита В проводится 3-кратная иммунизация по схеме 0-1-6, т.е. через 1 и 6 месяцев после первой прививки (вакцины компании «Мерк, Шарп & Доум», либо «Смят Клейн Бичен», либо «Комбиотек»).

В тех случаях, когда произошла травматизация рук и других час­тей тела с загрязнением кожи и слизистых биологическими жидко­стями, мед. работнику, не привитому ранее против гепатита В, прово­дится иммунизация по эпидимическим показаниям так же 3-кратно в более короткие сроки (по схеме 0-1-2) с ревакцинацией через 12 ме­сяцев (тел.: 277-5671). Прививка в этих случаях должна проводится как можно скорее — не позднее 1-2 суток после травмы. Травмы мед.работников должны учитываться в каждом лечебно профилактическом учреждении. Пострадавшие должны наблюдаться не менее 6-12 месяцев у врача-инфекциониста. Медицинское наблюдение прово­дится с обязательным обследованием на маркеры вирусных гепати­тов В, С и ВИЧ-инфекции.

Хотя первейшей мерой профилактики заражения медицинского персонала вирусом СПИДа является предотвращение непосредственного контакта с кровью и жидкостями инфицированного организма, но, если вследствие повреждения кожи или слизистых оболочек медработни­ка такой контакт все же случается, необходимо прибегнуть к посттрав­матической профилактике (ПТП) с помощью таких антиретровирусных средств, как азидотимидин (ретровир), индинавир (криксиван), эпивир (ламивудин) и некоторые другие. /CDC, MMMWR; 1996; 45:468-72: JAMA, 1996 July 10; 276(2).

Контрольными исследованиями установлено, что азидотимидин эффективен в посттравматической ВИЧ-профилактике. Азидотими­дин примерно на 79% уменьшает риск ВИЧ-сероконверсии после посттравматического ВИЧ-инфицирования. Перспективные иссле­дования применения азидотимидина для ВИЧ-инфицированных женщин и их детей показывают, что непосредственный профилак­тический эффект азидотимидин на плод и/или новорожденного выражается в 67%-ном уменьшении перинатальной ВИЧ-транмиссии, защитный эффект изидотимидииа лишь частично объясняется уменьшением титра ВИЧ в материнской крови.

Посттравматичес­кая профилактика (ПТП) точно так же снижает ретровирусную активность. В среднем риск ВИЧ-инфекции при чрезкожном проник­новении крови от ВИЧ-пациента составляет 0,3%. Наиболее высо­кий риск инфицирования отмечается при глубоких поражениях кож­ных покровов, подвергшихся воздействию видимой крови на медицинском инструментарии, при соприкосновении с инструмен­том, находившимся в вене или артерии пациента (например, с иглой при флеботомии); или в организме больного (следовательно, имев­шего высокий титр ВИЧ).

Чем больший объем крови был задейство­ван, тем выше риск. При поверхностных повреждениях крови риск инфицирования уменьшается и составляет 0,1% и менее в зависи­мости от объема крови и титра ВИЧ. Пока данные об эффективнос­ти и токсичности ПТП, а также риске ВИЧ-инфицирования при тех или иных повреждениях кожи ограничены. Однако, в большинстве случаев подобные травмы не приводят к ВИЧ-инфецированию. Поэтому при назначении ПТП следует принимать в расчет ее потен­циальную токсичность. Если есть такая возможность, лучше обра­титься за рекомендациями к экспертам в области антиретровирусной терапии и ВИЧ-трансмиссии.

Известно, что сочетание азидотимидина (ретровира) и ламивудина (эпивира) увеличивает антиретровирусную активность и пре­одолевает формирование резистентных штаммов. Добавление протеазы (индинавир, саквинавир) особенно показано при случаях, свя­занных с высоким риском инфицирования. Однако, учитывая вероят­ность возникновения резистентных штаммов, добавление ингибиторов протеазы целесообразно и при ситуациях меньшего риска.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector