4 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Что такое ортотопическая трансплантация печени

В каких случаях рекомендована ортотопическая трансплантация печени

Хотя медицина уже давно сделала внушительный шаг в развитии медицины, но остаются отделы, в которых она пока бессильна. Это касается и лечения печени. На сегодняшний день не существует высокоэффективных лекарств в лечении и восстановлении этого органа. Поэтому единственным вариантом считается пересадка, а именно ортотопическая трансплантация печени.

Что такое ортотопическая трансплантация печени

Ортотопическая трансплантация печени — это полная или частичная пересадка органа. Донором может выступать как ближайший родственник человека, так и умерший человек, который заведомо дал согласие, чтобы его тело после смерти стало донором. Во втором случае, чтобы стать донором необходимо подписать соответствующие бумаги и не иметь опасных заболеваний, например онкологии, гепатита, инфекций и т.д.

Пересадка может быть полная или же частичная. В последнем варианте один орган делится на несколько долей. Такой вариант помогает сохранить жизнь одновременно нескольким пациентам.

Показания и противопоказания

Хоть трансплантация зачастую и является единственным выходом в борьбе за жизнь человека, но и она имеет как показания, так и противопоказания. К показаниям относится:

  • последняя стадия болезней печени диффузного прогрессирующего характера;
  • злокачественные опухоли, которые являются неоперабельными;
  • печёночная недостаточность острого типа;
  • цирроз;
  • патологии протоков врождённого типа.

Цирроз и рак — это наиболее частые причины назначения пересадки. Так как в этом случае шанса вылечить болезнь практически нет. Между двумя заболеваниями есть немалая связь. Опухоль возникает в результате перерождения здоровых тканей и клеток, по причине воздействия того или иного заболевания.

Циррозом же является замена мёртвых клеток на соединительную ткань. Причинами гибели клеток органа могут быть:

  1. Гепатит.
  2. Чрезмерное употребления алкоголя.
  3. Врождённые патологии.
  4. Первичный склерозирующий холангит.
  5. Инфекции.

Относительные противопоказания к трансплантации печени:

  • пересадка не проводится людям старше 60-65 лет;
  • если ранее была удалена селезёнка;
  • избыточный вес;
  • недавно перенесённые операции в области верхней брюшной полости;
  • при наличии тромбоза воротной вены;
  • если пациент имеет алкогольную зависимость и энцефалопатию.

Абсолютные противопоказания к пересадке печени:

  • сердечная недостаточность, а также почечная и лёгочная;
  • серьёзные нарушения нервной системы пациента;
  • наличие онкологии в других отделах организма (опухоли, метастазы);
  • наличие таких заболеваний как: гепатит, ВИЧ, туберкулёз и прочие.

Постановка человека в очередь на ортотопическую трансплантацию осуществляется очень серьёзно, учитываются абсолютна все аспекты течения болезни в каждом отдельном случае.

Этапы

Техника операции трансплантации состоит из 3 основных этапов.

I этап — удаление больного органа пациента. Этот этап осложнён тем, что при заболевании органа её форма и положение сильно деформируется. Обычно это вызвано циррозом или онкологией. В ходе операции на первом этапе хирург отсекает печень, вместе с прилегающими к ней полой веной, желчными протоками и сосудами. В случае пересадки только здоровой части, полая вена отсекается частично. На время проведения пересадки вместо удалённого органа врач устанавливает шунты для поддержания кровообращения.

II этап — пересадка здорового органа донора. На этом этапе особая ответственность лежит на сосудистом хирурге. Так как после имплантации донорской печени необходимо восстановить полное кровообращение, для этого надо сшить все сосуды и вены. Это не зависит от того, пересаживается целая или только её доля. В любом случае техника проведения одинаковая.

III этап — восстановление желчеотведения. Реконструкция желчеотведения проходит без трансплантации желчного пузыря. Во время операции хирург формирует, так называемый, анастомоз, к которому подводится наружный дренаж. После того как уровень билирубина придёт в норму, дренаж удаляется.

Наилучшим вариантом проведения трансплантации считается, если донор и пациент территориально в одной больнице, тогда операция извлечения органа у обоих проходит в одно время. Если же такой возможности нет, то донорская печень поддается холодовой ишемии. Срок хранения органа при этом составляет не более 20 часов. Также положительный исход операции напрямую зависит от координации действий двух бригад. Той, которая удаляет или доставляет донорскую и той, которая её пересаживает.

Продолжительность жизни и возможные осложнения

После подсчёта статистики всех проведённых операций, средняя продолжительность жизни после пересадки около 10 лет. Люди прекрасно возвращаются к обычной жизни, занимаются профессиональным спортом, становятся родителями.

Конечно, риск отторжения существует всегда, но помимо него, осложнения после пересадки могут быть и таковыми:

  1. Кровотечение.
  2. Осложнения вызванные инфекцией (гепатит, пневмония, туберкулёз, воспалительные процессы с выделением гноя).
  3. Некроз донорских клеток, и как следствие интоксикация и гибель печени.
  4. Перитонит желчный.
  5. Образование тромбов в печёночной артерии и воротной вене.

Влияние лекарств на потенцию после трансплантации доказано не было. Так как иммунноподавляющие препараты направлены лишь на снижение риска отторжения.

Диета после пересадки печени

После трансплантации печени человеку обязательно назначается специальная диета, чтобы снять лишнюю нагрузку с неё. Питание после операции должно быть сбалансированным и легко перевариваться.

Диета состоит из таких рекомендуемых к употреблению продуктов:

  • нежирное мясо, приготовленное на пару, лучше в измельченном виде;
  • из овощей особо рекомендуются: свёкла, морковь, капуста, тыква и сладкий перец;
  • нежирные молочные продукты, сметану можно использовать только в качестве соуса;
  • супы желательно без мяса, на овощном бульоне;
  • разрешается овсянка, гречка, рис и макаронные изделия;
  • из фруктов: чернослив, сухофрукты, яблоки, виноград;
  • рыба не жирных сортов, вареная или приготовленная в духовке;
  • хлеб лучше без соли и ржаной, сухари, бисквит, желе.

Запрещается употреблять в пищу:

  • соленья;
  • копчёности;
  • жирную и жареную пищу;
  • жирные сорта мяса, сало;
  • острые овощи, а также редис, зелень, оливки;
  • жирные молочные продукты;
  • кислые фрукты;
  • сдоба, жареная выпечка, шоколад, торты, мороженое.

Соблюдение такой диеты должно быть около 1-2 лет, а то и более.

Реабилитация

После пересадки печени наступает тяжёлый момент для пациента, так как путь реабилитации очень долгий. Сразу после трансплантации человек ещё около 7-10 дней находится в реанимации. Ему назначают иммунноподавляющие препараты, так как при попадании любого чужеродного предмета в организм иммунитет человека вырабатывает антитела. Поэтому без приёма иммунноподавляющих препаратов увеличивается риск гибели донорского органа. С увеличением времени после операции риск отторжения уменьшается и дозу препаратов снижают. Что касается операции по пересадки донорского органа от родственника, то изначально иммунноподавляющие препараты назначаются в меньшей дозе.

После выписки из больницы врачи рекомендуют на протяжении 2-3 месяцев ежедневно посещать клинику трансплантологии для отслеживания изменений. А при появлении различных симптомов вирусных заболеваний немедленно проходить курс лечения. С уверенностью можно отметить, что реабилитация человека после пересадки длится практически всю жизнь. Так как всегда существует риск отторжения, а обычные вирусы, которые для здорового человека не опасны, могут вызвать осложнения.

Видео

Трансплантация печени: за и против.

Трансплантация печени в России — показания к операции и донорство

Радикальной мерой при лечении смертельных заболеваний является пересадка органов. При раке, вирусном гепатите трансплантация подразумевает замену больной печени или ее части на здоровую донорскую. Для пересадки берется орган или его часть от живого или умершего человека.

Показания к трансплантации

Пересадка печени необходима при гепатоцеллюлярной карциноме. Только трансплантация может продлить жизнь пациента. Другие показания к выполнению операции:

  • тяжелая степень алкогольного цирроза;
  • последняя стадия хронических диффузных заболеваний печени;
  • врожденные аномалии развития органа;
  • вирусные гепатиты;
  • злокачественные новообразования;
  • острая печеночная недостаточность на фоне интоксикации;
  • гемохроматоз, болезнь Вильсона – Коновалова.

Пересадка печени при циррозе

Трансплантация проводится на декомпенсированной стадии заболевания, когда другие методы лечения не помогают. При легкой степени цирроза операцию не делают.

Операция необходима при следующих состояниях:

  • асцит, не поддающийся лечению;
  • содержание альбумина в крови меньше 30 г/л;
  • желудочные или пищеводные кровотечения, не устраняемые консервативной терапией;
  • протромбиновое время выше 16–17с.

При гепатите

Операция проводится на последней стадии болезни при вторичном циррозе. При гепатите С необходимость хирургического вмешательства определяется индивидуально. Возможность поражения пересаженного органа вирусом после операции достигает 90%.

Когда пересадка печени противопоказана

Трансплантацию железы не проводят людям с психическими отклонениями. Другие абсолютные противопоказания к операции:

  • болезни легких и сердца в стадии декомпенсации;
  • СПИД;
  • метастазирование злокачественных опухолей;
  • тяжелое поражение головного мозга;
  • активные инфекции;
  • холангиокарцинома.

В группу повышенного риска входят больные, нуждающиеся в интенсивной терапии. Относительные показания к пересадке:

  • возраст пациента младше 2 лет или старше 60;
  • ранее выполненная операция на желчных путях или печени;
  • тромбоз воротной вены;
  • портокавальное шунтирование;
  • ожирение;
  • повторная трансплантация;
  • уровень креатинина больше 0,176 ммоль/л;
  • тяжелое поражение печени;
  • полиорганная недостаточность;
  • пересадка железы от CMV- положительного донора к цитомегаловирус-отрицательному реципиенту.

Подготовка к трансплантации

Операция на печени опасна рисками и осложнениями. Для нее необходимо письменное согласие больного или его родственников.

  1. Установить совместимость крови и тканей донора.
  2. Сдать анализы на наличие инфекций.
  3. Пройти: эхокардиографию, ЭКГ, катетеризацию.
  4. Сдать кровь для диагностики рака на ранней стадии.
  5. Пройти тесты, которые помогают изучить желчный пузырь, поджелудочную железу, кровеносные сосуды вокруг печени, кишечник, тонкую кишку.

Техника проведения операции

Существуют две методики трансплантации железы – ортотопическая и гетеротопическая. В первом варианте пересадка донорского органа проводится в поддиафрагмальное пространство справа (на обычное место). Сначала больная печень удаляется вместе с участком полой вены, а потом помещается здоровая железа (целая или часть).

Гетеротопическая трансплантация проводится на место селезенки или почки без удаления больной печени. Виды используемого трансплантата:

  • целый орган умершего человека;
  • одна доля трупной печени;
  • доля железы от ближайшего родственника.

В 80% случаев проводится ортотопическая операция. В трансплантации участвуют анестезиолог, онколог-хирург, гепатолог и координатор. Операция длится от 8 до 12 часов. Алгоритм действий врачей:

  1. Гепатэктомия. Пораженный орган удаляется с фрагментом полой нижней вены. Общий желчный проток и все сосуды, идущие к железе, пресекаются. Для поддержания кровоснабжения используют шунты, через которые насосом подкачивается кровь из нижних конечностей к сердцу.
  2. Пересадка донорской железы. Здоровый орган помещается на место удаленного. Для восстановления кровотока все кровеносные сосуды сшиваются.
  3. Реконструкция желчеотведения. Донорский орган пересаживается без желчного пузыря. Во время операции создается анастомоз. Он соединяет желчные протоки донорской железы и реципиента. После восстановления уровня билирубина в крови анастомоз полностью удаляется.

Ортотопическая трансплантация печени

Особенность методики заключается в наложении наружного обходного шунта. Завершается операция дренированием брюшной полости и тщательным гемостазом. Такое вмешательство требует от докторов высокой квалификации. Процедура очень сложная и дорогая. Преимущество метода – высокая приживаемость.

Гетеротопическая

Операция по пересадке проводится с целью регенерации больной печени, функции которой временно выполняет трансплантат. Наружные обходные шунты при гетеротопической пересадке не нужны. Отпадает необходимость в пожизненной иммуносупрессивной терапии.

Донорство печени

Самая большая железа человеческого организма способна регенерироваться. Через 14 суток после пересадки она полностью восстанавливается. Первичная реабилитация занимает от 2 суток до 2 недель. Вторичное восстановление (после выписки) занимает от 3 до 6 месяцев.

Читать еще:  Размеры печени по курлову

Требования к донору

Пересадка печени возможна как от близкого родственника, так и от чужого человека. Требования к донору:

  1. Возраст от 18 до 60 лет.
  2. Совместимость с реципиентом по резус-фактору, группе крови, тканевой принадлежности.
  3. Здоровая печень.

Осложнения и риски

Донорами операция переносится хорошо. Согласно статистике, печень после удаления полностью регенерирует в 90% случаев. Только у 12% доноров могут появиться незначительные осложнения.

У доноров могут возникать проблемы с пищеварением:

  • развитие диареи;
  • симптомы рефлюкса эзофагита;
  • непереносимость жирной пищи.

Сколько платят за донорство

Реципиенту придется заплатить за трансплантацию от 200 до 500 тысяч долларов. От живого донора берут лишь фрагмент органа – этот факт отражается на стоимости операции. В России продать печень можно за 2,5 млн. и более рублей. Стоимость операции в разных клиниках может отличаться.

Возможные осложнения после пересадки органа

Для реципиента негативные последствия трансплантации могут развиваться на протяжении трех этапов. Первичная недостаточность возникает в первые 2 суток после операции. С 3 по 14 день велик риск инфицирования органа.

  • интоксикация;
  • некроз печеночных клеток;
  • закупорка сосудов тромбами;
  • кровотечения;
  • тромбоз печеночной артерии или воротной вены;
  • желчный перитонит;
  • гнойные процессы в брюшине;
  • туберкулез;
  • вирусный гепатит;
  • герпетическое или грибковое инфекционное поражение трансплантата.

Послеоперационное восстановление

Больной проводит в палате интенсивной терапии около 10 суток. В течение 2 месяцев осуществляется амбулаторное лечение. Полное восстановление произойдет через полгода. Реабилитация включает в себя следующие мероприятия:

  • соблюдение питьевого режима;
  • диетическое питание;
  • умеренная физическая активность;
  • витаминотерапия;
  • прием гепатопротекторов – препаратов, ускоряющих восстановление органа;
  • иммуносупрессивная терапия для угнетения иммунитета. Чтобы не произошло отторжения имплантата, она проводится пожизненно.

Диета после трансплантации печени

Сразу после операции пациент получает питание парентерально (минуя пищевод). Потом часть еды подается обычным путем. Через 8–10 суток пациент полностью переводится на энтеральное питание.

Чтобы не нагружать почки, больному рекомендуется выпивать не более 1 литра жидкости в сутки. Продукты, которые должны присутствовать в рационе после пересадки железы:

  • Овощи любые. Запрещены соления.
  • Мясо отварное постное: кролик, индейка, курица, говядина. Лучше употреблять его протертым или в виде фарша.
  • Филе рыбы в отварном или запеченном виде.
  • Супы на овощном бульоне, молочные.
  • Макароны, гречка, овсянка, рис.
  • Молочные и кисломолочные продукты.
  • Муссы, желе, конфеты без шоколада, галеты, ржаной подсушенный хлеб, хлебцы, сухари.

Сколько живут после пересадки печени

Прогноз зависит от здоровья, возраста больного, течения восстановительного периода и выполнения врачебных рекомендаций. Общая выживаемость – от 50 до 80%.

Высокий процент смертности после трансплантации отмечается у людей из группы риска. Частота летальных исходов у них составляет 40% в течение 1 года после операции. На протяжении последующих пяти лет умирают 75% пациентов. В группу риска входят люди с такими патологиями:

  • гепатит В;
  • онкологические заболевания;
  • тромбоз воротной вены (осложненный);
  • возраст более 65 лет;
  • фульминантное (внезапно и быстро развивающееся) течение гепатита.

Где делают операцию по пересадке печени в России

Все клиники имеют государственную лицензию. Страны-лидеры в области трансплантологии – это США, Германия, Франция и Корея. В России такую операцию делают бесплатно по квотам. Направление взрослому или ребенку выдается региональным Минздравом. Российские медучреждения, которые готовы принять пациента для трансплантации железы:

  • РНЦРХТ (г. Санкт-Петербург);
  • ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» (г. Нижний Новгород);
  • СамГМУ центра трансплантации тканей и органов (г. Самара).

Трансплантация печени в Москве

В российской столице пересадкой органов занимаются 2 медицинских учреждения. Их адреса:

  • г. Москва, улица Щукинская, дом 1 (ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. Шумакова).
  • г. Москва, Б. Сухаревская пл., д. 3, корп. 5 (МЦТП НИИ Скорой помощи им. Склифосовского).

Стоимость пересадки печени в России намного дешевле, чем в Европе или Америке. По госстандартам цена на операцию колеблется от 80 до 90 тысяч рублей. Пациентам, не желающим ждать очереди, придется заплатить 2,5–3 миллиона рублей.

Видео

Нашли в тексте ошибку?
Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Техника ортотопической трансплантации печени. Часть 1

Ортотопическая трансплантация печени — обширное многоэтапное хирургическое вмешательство, которое справедливо считают наиболее сложным в абдоминальной хирургии. Она заключается в полном удалении поражённой печени реципиента и замещении её донорским органом.

Ортотопическая трансплантация печени состоит из трёх основных этапов:

  • гепатэктомия (удаление собственной печени реципиента);
  • имплантация донорской печени (реваскуляризация трансплантата);
  • реконструкция желчеотведения.

Важное условие успеха трансплантации печени — координация действий хирургической бригады, забирающей печень у донора, с бригадой, оперирующей реципиента. Правильное соотношение по времени этапов операции — одно из основных условий сокращения периода консервации, то есть холодовой ишемии органа.

Гепатэктомия — удаление поражённой печени реципиента — сложная операция. Трудности гепатэктомии, как правило, связаны с двумя основными причинами.

  • Первая — гепатомегалия, например, при билиарном циррозе, склерозирующем холангите или при онкологических поражениях, обусловливает малую подвижность печени и осложняет её мобилизацию.
  • Вторая — портальная гипертензия с образованием массы сращений и венозных коллатералей, в том числе в забрюшинном пространстве, разделение которых может привести к значительной кровопотере.

В ряде случаев орган в результате болезни деформирован настолько, что теряет присущую печени анатомическую конфигурацию.

Гепатэктомия у детей часто затруднена предшествовавшими операциями, в частности попытками желчеотведения при билиарной атрезии. Гепатэктомия длится обычно 2-4 ч и более.

У взрослых реципиентов гепатэктомию удобно выполнять из билатерального субкостального разреза передней брюшной стенки, который дополняют вертикальным разрезом в проекции белой линии до мечевидного отростка (рис. 69-2).

Рис. 69-2. Операционный доступ при трансплантации печени (схема).

У детей при наличии широкого угла рёберных дуг и большой эластичности скелета можно ограничиться поперечным разрезом параллельно рёберным дугам.

После рассечения круглой, серповидной, левых коронарной и треугольной связок перевязывают и пересекают элементы малого сальника. При максимально возможном смещении печени влево и книзу удаётся рассечь правую треугольную связку и мобилизовать забрюшинный отдел правой доли печени, прилежащий к заднему своду купола диафрагмы. Далее выделяют переднюю поверхность поддиафрагмального отдела нижней полой вены. Рассечением париетальной брюшины по нижней поверхности правой доли печени начинают ретропечёночную мобилизацию органа, при которой обнажают позадипечёночный отдел нижней полой вены, который выделяют со всех сторон книзу до устий почечных вен. При этом перевязывают и пересекают вены (или вену) правого надпочечника. При гепатэктомии с сохранением нижней полой вены целесообразна её мобилизация для удобства последующей имплантации донорской печени. Мобилизацию нижней полой вены заканчивают рассечением париетальной брюшины и забрюшинной клетчатки по её левому краю, при этом необходимо лигировать пересекаемые ткани для профилактики последующей лимфореи.

Следующим этапом производят диссекцию элементов печёночно-двенадцатиперстной связки. Сначала выделяют общую и собственно печёночную артерии и препарируют их от верхнего края двенадцатиперстной кишки до бифуркации в воротах печени. Необходимо помнить о возможности наличия артериальной ветви от верхней брыжеечной артерии, которая обычно располагается позади гепатикохоледоха рядом с воротной веной. Эта артерия может оказаться более удобной для реваскуляризации будущего трансплантата, и поэтому её тоже пересекают ближе к воротам печени. Пузырный проток пересекают в наиболее удобном месте, и оба конца его перевязывают. Пузырную артерию тоже перевязывают и пересекают.

Гепатикохоледох выделяют из состава печёночно-двенадцатиперстной связки в его проксимальной трети и пересекают как можно выше. Желательно пересекать долевые протоки, сохранив область слияния для возможной последующей билиарной реконструкции. При мобилизации гепатикохоледоха не следует его скелетировать, так как это может привести к нарушению кровоснабжения его стенки. Мобилизация и пересечение гепатикохоледоха создают благоприятные условия для дальнейшего препарирования печёночно-двенадцатиперстной связки, в частности ствола воротной вены.

Результат манипуляций на печёночно-двенадцатиперстной связке — скелетирование как печёночной артерии и её долевых ветвей на всём протяжении от двенадцатиперстной кишки до ворот печени, так и воротной вены, а также пересечение гепатикохоледоха и полное удаление клетчатки и лимфатических узлов, окружающих воротную вену.

Окончательное удаление печени реципиента выполняют только после доставки донорского органа в операционную. Удаление печени подразумевает выключение её из кровообращения. Долевые печёночные артерии перевязывают и пересекают; наложением сосудистого зажима прекращают кровоток по воротной вене; долевые ветви воротной вены перевязывают в воротах печени и пересекают. Период времени от прекращения печёночного кровотока до момента реперфузии трансплантата портальной кровью называют беспечёночным периодом.

Классическая методика стабилизации состояния реципиента в беспечёночном периоде в условиях прекращения кровотока по нижней полой вене — проведение порто-бедренно-аксиллярного шунтирования. Забираемую отдельно из портального бассейна и отдельно из бассейна нижней полой вены кровь с помощью центрифужного насоса вливают в систему верхней полой вены через левую аксиллярную вену (рис. 69-3).

Рис. 69-3. Порто-бедренно-аксиллярное шунтирование в беспечёночном периоде трансплантации (схема): 1 — нижняя полая вена; 2 — канюля в воротной вене; 3 — канюля в левой подвздошной вене; 4 — канюля в левой подмышечной вене; 5 — центрифужный насос.

Вено-венозное шунтирование во время беспечёночного периода значительно упрощает поддержание гомеостаза реципиента и создаёт удобные условия для имплантации донорской печени. Кроме того, оно обеспечивает декомпрессию портального бассейна и нормальный венозный отток от почек. У пациентов с массой тела меньше 15 кг эту методику не применяют, поскольку в беспечёночном периоде гемодинамика у них не нарушается или может быть легко корригирована.

Нижнюю полую вену пережимают ниже и выше печени. Печень удаляют либо вместе с участком нижней полой вены, либо с её сохранением.

В последнем случае при массивных фиброзных сращениях печени с нижней полой веной удобно сначала острым путём удалить основную массу органа вокруг нижней полой вены. Затем, работая в свободной брюшной полости, удалить оставшиеся на нижней полой вене участки паренхимы печени. Сохранение позадипечёночного отдела нижней полой вены при гепатэктомии необходимо в тех случаях, когда в качестве трансплантата берут фрагмент печени, не имеющий в своем составе участка нижней полой вены донора. Используют также методику имплантации целой трупной печени при сохранении нижней полой вены реципиента.

Завершающий этап гепатэктомии, выполняемой по любой методике, — контроль гемостаза и подготовка нижней полой вены (или её проксимальной и дистальной культей) реципиента для анастомозирования с нижней полой веной или печёночными венами трансплантата.

Трансплантация печени

Трансплантация или пересадка печени – частичная или полная замена пораженного органа реципиента (больного) здоровым донорским органом. Сегодня пересадка проводится как от мертвых, так и от живых доноров на платной или бесплатной основе.

Проводить пересадку можно от живых и мертвых доноров

Показания к пересадке

Трансплантация печени – радикальная мера, её назначают, когда терапевтическое лечение неэффективно.

Основные показания занесены в список национальных клинических рекомендаций:

  1. Рак печени. В сравнении с удалением опухоли, замена пораженного органа повышает выживаемость.
  2. Поликистоз. Множественное образование полостей с мертвыми клетками или жидкостью заменяет здоровую ткань, приводит к дисфункции органа. Если кисты вызваны вирусом, пересадка неэффективна.
  3. Муковисцидоз. Наследственное нарушение транспорта желчи, что приводит к замене желчных протоков соединительной тканью, атрофии печени и желчного пузыря.
  4. Печеночная недостаточность из-за отравления.
  5. Цирроз. Замена тканей печени фиброзной (прочной, неэластичной) соединительной тканью при гепатите С или из-за злоупотребления алкоголем. При циррозе не всегда разрешена пересадка, зависит от причины болезни.
  6. Билиарная атрезия – отсутствие или непроходимость желчных протоков у новорожденных. Основная причина детской трансплантации.
  7. Нарушение метаболизма. Заболевание Вильсона-Коновалова – накопление меди, атрофия тканей печени. Гемохроматоз – нарушение обмена железа, приводящее к дисфункции органа.
Читать еще:  Что такое гепатит в и как жить с этой болезнью

Прежде всего показанием для пересадки является рак печени

Важно!Разные патологии органа приводят к нарушению общего обмена веществ, уменьшают выработку альбумина, белка, регулирующего транспорт желчи, натрий-калиевый обмен и давление плазмы крови, что приводит к гибели не только самой печени, но и кровеносных сосудов.

Донор печени

Донор печени – это человек, чей орган пересаживают живому, нуждающемуся пациенту. Выступить донором может живой или мертвый. В обоих случаях, помимо здоровой печени, не должно быть повреждений почек или желчных протоков.

От живого человека можно пересадить только часть железы, основные требования к донору:

  1. Возраст от 18, минимальный вес 50 кг. Отсутствие беременности, если донор женщина.
  2. Желательно кровное родство до 4 колена включительно. Сюда входят внучатые племянники, бабушки, дедушки, тёти, дяди.
  3. Совместимость по группе крови. Желательно, по резус-фактору и тканевой принадлежности. Совместимость по всем параметрам даёт больше шансов на выздоровление.
  4. Отсутствие вирусных инфекций, перенесенных онкологических заболеваний и общее здоровье организма. Подтверждается анализами.
  5. Размер железы донора подходит по габаритам реципиенту.

Приоритет в трансплантации отдается печени от родственника. Орган приживется с большей вероятностью, и восстановление пройдет быстрее, так как на психологическом уровне такая пересадка переносится легче. Дополнительные преимущества – это сроки, трупную печень можно ждать до 2 лет.

От родного человека пересаживают левую часть печени: она больше по размерам и её легче изъять. Ребенку до 15 лет хватит половины этой части.

Мертвый донор – чаще это человек, умерший из-за черепно-мозговой травмы. Допустимый возраст от 2 месяцев до 55 лет. После смерти мозга, при совместимости с живым пациентом по группе крови и тканевой основе, орган изымают, помещают в стерильный контейнер и пересаживают не позже чем через 13-16 часов.

Для использования органов недавно умершего человека необходимо его прижизненное согласие на пересадку или разрешение родственников. Печень от мертвого донора можно пересадить сразу 2 пациентам: левую (большую) часть – взрослым, правую (меньшую) детям.

Подготовка к операции

Перед пересадкой в клинике пациент проходит полное обследование, включающее в себя:

  1. Анализ крови на резус-фактор и группу.
  2. Томография брюшной полости.
  3. Серологический анализ на выявление ВИЧ, бруцеллеза, ЗППП или иных вирусных инфекций.
  4. УЗИ печени.
  5. Проба Манту.
  6. Электрокардиография.
  7. Заключение стоматолога.
  8. Заключение гинеколога.
  9. Сбор крови на случай обширного кровотечения во время ходе операции.

Перед операцией необходимо провести детальное обследование пациента и сдать анализы

В течение полугода до операции (если она несрочная) пациент посещает нарколога и психиатра, придерживается здоровой диеты, ни в коем случае не употребляет алкоголь или табак.

В качестве предварительной медикаментозной подготовки прописывают:

  • антигистаминные препараты – для предотвращения аллергических реакций;
  • седативные препараты – для уменьшения эмоционального напряжения;
  • препараты, снижающие артериальное давление;
  • иммунодепрессанты – чтобы во время или сразу после операции организм не отторгнул орган, как чужеродное тело.

Важно!Если пациента заносят в список на трансплантацию, то во время ожидания он обязан находиться в городе. Информация о поступлении печени обычно приходит неожиданно и у больного есть максимум 6 часов на прибытие в больницу.

Как проходит ортотопическая трансплантация

Ортотопическая трансплантация печени – полное замещение органа реципиента на здоровый донорский орган или его часть. Пересадку выполняют хирург, гепатолог и анестезиолог, в особых случаях приглашают кардиолога и пульмонолога.

Ортотопическая пересадка означает полную замену органа

Операция по пересадке проходит в 3 этапа:

  1. Гепатэктомия – удаление собственной печени реципиента, длится от 2 до 4 часов. Если в ходе болезни орган утратил свою анатомическую конфигурацию или удалению предшествовали другие операции на печени, например, попытка желчеотведения при атрезии у детей, этап может затянуться. После удаления печени хирург сшивает сосуды и формирует обходной путь для венозной крови.
  2. Имплантация донорского органа и реваскуляризация (восстановление кровообращения) трансплантата. На этом этапе сосуды соединяют с новой печенью, проверяют состояние и цвет желчи.
  3. Восстановление желчных протоков. Печень пересаживают без желчного пузыря, после трансплантации хирург сшивает места соединения сосудов желчных протоков, дренирует открытую рану и зашивает полость.

Скорость операции зависит от координации бригад врачей: тех, кто изымает донорскую печень и тех, кто помещает её в организм пациента. Если донор и реципиент находятся в одной больнице, всю процедуру может проделать одна бригада. Операция длится от 12 до 20 часов.

Жизнь после операции

После успешной трансплантации пациента переводят в реанимацию на 3-7 дней.

Медикаментозная терапия после пересадки органа:

  1. Циклоспорин. Назначают курс иммуносупрессоров – препаратов для снижения действия антител на новый орган. Возможен пероральный прием до операции, после пересадки дозы вводят внутривенно около 7-10 дней.
  2. Метилпреднизолон и Азатиоприн. В случаях слабого функционирования почек.
  3. Такролимус. Назначают при отторжении печени.

Кровь регулярно проверяют на концентрацию лекарств. Если осложнений нет, пациента отпускают домой через 7-14 дней и назначают прием лекарств перорально.

Важно!Риск отторжения нового органа может остаться на всю жизнь, поэтому имунносупрессивную терапию продолжают не менее 5 лет.

Год после первой пересадки пациент придерживается диеты, чтобы уменьшить нагрузку на печень.

В список разрешенных продуктов входят:

  • мясо на пару;
  • овощи: свёкла, морковь, капуста, сладкий перец, тыква;
  • фрукты: чернослив, виноград, яблоки;
  • супы на овощном бульоне;
  • овсянка, гречка и рис;
  • ржаной хлеб.

После операции больному в течение года следует придерживаться диеты

В течение всего восстановления запрещается употреблять соленую, сладкую, жареную, острую пищу, жирные молочные продукты, алкоголь.

Важно!В 70% случаев после хорошо перенесенной операции, пациент будет жить более 5 лет. 87% детей восстанавливаются и нормально развиваются как физически, так и психологически.

Возможные осложнения

Осложнения после операции могут проявиться как у донора, так и у пациента.

Тяжелые последствия для донора

Внутреннее кровотечение или инфекция возникают менее чем в 1% случаев, они связаны с неаккуратной техникой забора органа. Уже через полгода печень восстановится до 85% начального объема.

Для реципиента

Помимо риска отторжения, возможны осложнения на протяжении от 1 до 26 недели после операции:

  1. 1-4 неделя: осложнения почечной, дыхательной и нервной систем, тромбоз печеночной артерии.
  2. 5-12 недели: вирусный гепатит С или гематит от CMV (из-за подавления иммунной системы).
  3. 13-26 недели: желчеистечение, клеточное отторжение, медикаментозный гепатит, рецидив исходного заболевания и тромбоз воротной вены.

На протяжении 7 месяцев могут возникать осложнения, например, медикаментозный гепатит

Серьёзные осложнения развиваются в 20% случаев, отторжение из-за неверной консервации органа не более чем у 5%.

Противопоказания к трансплантации

АбсолютныеОтносительные
1. Активные, неизлечимый инфекционные заболевания (вирусный гепатит, туберкулез, ВИЧ).

2. Онкология на стадии метастаза.

3. Неоперабельные нарушения внутренних органов: сердечная, дыхательная, почечная недостаточность.

4. Инфекции, локализованные в других органах.

1. Алкоголизм и наркозависимость.

2. Наличие ранних операций на органы брюшной полости.

3. Тромбоз воротной и брыжеечной вен.

4. Возраст более 60 лет.

5. Удаленная селезенка.

Где делают трансплантацию и сколько стоит?

Пересадку печени в России делают в институтах трансплантологии в Москве и Санкт-Петербурге, стоимость платной операции варьируется от 2,5 до 3 млн. рублей.

Важно!Официально граждане могут получить квоту на бесплатную пересадку. Однако тогда придется ждать очереди на сдачу анализов и саму операцию не менее года (если болезнь не смертельна). Ежегодно Минздравом выделяется ограниченное количество бесплатных трансплантаций, приоритет отдается тем, кто без донора не выживет.

Институт трансплантологии в Москве

Центры трансплантологии существуют по всему миру, больше всего операций проводят США, Германия, Израиль и Южная Корея. Средняя цена трансплантации в этих странах 160-200 тыс. евро.

Строгая диета, употребление лекарств и регулярные обследования в трансплантологии – цена за здоровую печень и долгую жизнь. Не всегда можно дождаться операции по квоте, если есть шанс, лучше делать пересадку платно, чтобы не потерять драгоценные месяцы или годы здоровья.

Ортотопическая трансплантация печени

Ортотопическая трансплантация печени

Операция выполнена в ноябре 2019 года в клинике госпитальной хирургии Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова

Краткая информация о пациента: Пациент Л., 53 лет, с диагнозом: «Цирроз печени в исходе хронического вирусного гепатита В+D, класс В по Child-Pugh (9 баллов, значительное функциональное ухудшение, периоперационная летальность при абдоминальных операциях – 30%, годичная выживаемость 81%, 2-хлетняя выживаемость 57%), MELD – 12 баллов (3-х месячная летальность 6%). Синдром портальной гипертензии. Варикозное расширение вен пищевода II-III степени. Портальная гипертензивная гастродуоденопатия средней степени тяжести. Эндоскопическое лигирование вен пищевода (17.12.2018г.). Спленомегалия, гиперспленизм, лейкопения и тромбоципения тяжелой степени. Эмболизация селезеночной артерии (29.05.2018г.). Отечно-асцитический синдром. Диуретикоконтрлирумый асцит. Хроническая печеночноклеточная недостаточность. Печеночная энцефалопатия 1 ст. Сопутствующие заболевания: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Правосторонняя паховая грыжа. Герниотомия, герниопластика пол Лихтенштейну (10.02.2019)».

В листе ожидания трансплантации печени пациент находился с января 2019 года.

В результате межведомственного взаимодействия с Санкт-Петербургским городским центром координации, главным внештатным специалистом трансплантологом Комитета здравоохранения Санкт-Петербурга 23 ноября бригадой отделения координации донорства органов клиники госпитальной хирургии выполнена эксплантация органа – печень у донора с установленной смертью мозга в условиях больницы города Санкт-Петербурга.

24 ноября 2019 г. в клинике госпитальной хирургии хирургической бригадой в рамках оказания медицинской помощи за счет средств федерального бюджета (федеральная квота ВТМП) выполнена ортотопическая трансплантация печени пациенту Л.

Ранний послеоперационный период протекает гладко. Функция трансплантата удовлетворительная, признаков отторжения нет. Инициирована иммуносупрессия.

Фото 1-2 Рентгенэндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии:


Циелиакограмма до эмболизации
Циелиакограмма после эмболизации

Фото 3-4. Эндскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода:


Варикозное расширение вен пищевода 3 ст.
Эндоскопическое лигирование
варикозно расширенных вен пищевода

Фото 5-7. Эндскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода:



Атрофический цирроз печени, спленомегалия, признаки портальной гипертензии, асцит
Фото 8. Эксплантация донорской печени:
Фото 9. Подготовка донорской печени к трансплантации
Back-table:

Фото 10-11: Гепатэктомия у реципиента


Пересечены и взяты на зажим воротная и правая печеночная вены
Печень удалена, устья печеночных вен взяты в зажим Кобра,
воротная вена взята на Г-образный зажим, печеночная артерия лигирована

Фото 12-13. Гепатэктомия у реципиента:


Удаленная печень реципиента
Макронодулярный цирроз печени

Фото 14-19. Трансплантация печени:


Сформирована задняя губа кава-кавального анастомоза
Окончательный вид сформированного кава-кавального анастомоза
Сформирован портопортальный анастомоз
Портальный кровоток запущен, реперфузия печени
Формируется артериальный анастомоз

Полная реконструкция структур гепатодуоденальной связки, в гепатикохоледох установлен дренаж по Пиковскому

Операция по пересадке печени: подготовка, проведение, где и как делают

Печень – самый большой внутренний орган нашего организма. Она выполняет около сотни функций, основными из которых являются:

  • Продукция и выведение желчи, которая необходима для пищеварения и всасывания витаминов.
  • Синтез белков.
  • Дезинтоксикация организма.
  • Накопление энергетических веществ.
  • Выработка факторов свертывания крови.

Без печени человек прожить не сможет. Можно жить с удаленной селезенкой, поджелудочной железой, почкой (даже при отказе обеих почек возможна жизнь на гемодиализе). Но научиться заменять чем-то функции печени медицина пока не научилась.

А заболеваний, приводящих к полному отказу работы печени, достаточно много и с каждым годом число их увеличивается. Лекарств, эффективно восстанавливающих клетки печени, нет (несмотря на рекламу). Поэтому единственным способом сохранить жизнь человеку при прогрессирующих склеротических процессах в этом органе, остается пересадка печени.

Трансплантация печени – метод достаточно молодой, первые экспериментальные операции были проведены в 60-х годах ХХ века. К настоящему времени по всему миру насчитывается около 300 центров по пересадке печени, разработано несколько модификаций этой операции, число успешно выполненных пересадок печени насчитывает сотни тысяч.

Недостаточная распространенность этого метода в нашей стране объясняется малым количеством центров по трансплантации (всего 4 центра на всю Россию), пробелы в законодательстве, недостаточно четкие критерии по забору трасплантатов.

Основные показания для трансплантации печени

Если сказать в двух словах, то трансплантация печени показана тогда, когда ясно, что болезнь неизлечима и без замены этого органа человек погибнет. Какие же это болезни?

  1. Конечная стадия диффузных прогрессирующих заболеваний печени.
  2. Врожденные аномалии печени и протоков.
  3. Неоперабельные опухоли (рак и другие очаговые образования печени).
  4. Острая печеночная недостаточность.

Основные кандидаты на пересадку печени – это пациенты с циррозом. Цирроз – это прогрессирующая гибель печеночных клеток и замещение их соединительной.

Цирроз печени может быть:

  • Инфекционной природы (в исходе вирусных гепатитов В, С).
  • Алкогольный цирроз.
  • Первичный билиарный цирроз печени.
  • Как исход аутоиммунного гепатита.
  • На фоне врожденных нарушений обмена веществ (болезнь Вильсона-Коновалова).
  • В исходе первичного склерозирующего холангита.

Больные циррозом печени погибают от осложнений – внутреннего кровотечения, асцита, печеночной энцефалопатии.

Показаниями для трансплантации является не само наличие диагноза цирроза, а скорость прогрессирования печеночной недостаточности (чем быстрее нарастают симптомы, тем скорее нужно принимать меры для поиска донора).

Противопоказания для пересадки печени

Существуют абсолютные и относительные противопоказания для этого метода лечения.

Абсолютными противопоказаниями для пересадки печени являются:

  1. Хронические инфекционные заболевания, при которых происходит длительное персистирование инфекционного агента в организме (ВИЧ, туберкулез, активный вирусный гепатит, другие инфекции).
  2. Тяжелые нарушения функции других органов (сердечная, легочная, почечная недостаточность, необратимые изменения нервной системы).
  3. Онкологические заболевания.

Относительные противопоказания:

  • Возраст старше 60 лет.
  • Ранее перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.
  • Пациенты с удаленной селезенкой.
  • Тромбозы воротной вены.
  • Низкий интеллект и социальный статус пациента, в том числе и на фоне алкогольной энцефалопатии.
  • Ожирение.

Какие существуют виды трансплантации печени

Существует две основные техники трансплантации печени:

  1. Ортотопическая.
  2. Гетеротопическая.

Ортотопическая пересадка печени – это пересадка печени донора на свое обычное место в поддиафрагмальное пространство справа. При этом сначала удаляется больная печень вместе с участком нижней полой вены, и на ее место помещается печень донора (целая или только часть).

Гетеротопическая трансплантация – это пересадка органа или его части на место почки или селезенки (к соответствующим сосудам) без удаления своей больной печени.

По видам используемого трансплантата пересадка печени делится на:

  • Пересадка целой печени от трупа.
  • Пересадка части или одной доли трупной печени (методика СПЛИТ- разделение печени донора на несколько частей для нескольких реципиентов).
  • Пересадка части печени или одной доли от ближайшего родственника.

Как подбирается донор

Печень – это орган, очень удобный для подбора донора. Для определения совместимости достаточно иметь одну и ту же группу крови без учета антигенов системы HLA. Еще очень важен подбор по величине органа (особенно это актуально при пересадке печени детям).

Донором может быть человек со здоровой печенью, у которого зафиксирована смерть мозга (чаще всего это люди, погибшие от тяжелой черепно-мозговой травмы). Здесь существует достаточно много препятствий для забора органа у трупа в связи с несовершенностью законов. Кроме того, в некоторых странах забор органов у трупов запрещен.

Процедура пересадки печени от трупа состоит в следующем:

  1. При установлении показаний для пересадки печени пациент направляется в ближайший центр трансплантации, где проходит необходимые обследования и заносится в лист ожидания.
  2. Место в очереди на трансплантацию зависит от тяжести состояния, скорости прогрессирования заболевания, наличия осложнений. Довольно четко это определяется несколькими показателями – уровнем билирубина, креатинина и МНО.
  3. При появлении подходящего трупного органа специальная врачебная комиссия всякий раз пересматривает лист ожидания и определяет кандидата на пересадку.
  4. Пациент экстренно вызывается в центр (в течение 6 часов).
  5. Проводится экстренная предоперационная подготовка и сама операция.

Родственная пересадка части печени проводится от кровного родственника (родителей, детей, братьев, сестер) при условии достижения донором возраста 18 лет, добровольного согласия, а также совпадения групп крови. Родственная трансплантация считается более приемлемой.

Основные преимущества родственной пересадки:

  • Не нужно долго ждать донорскую печень (время ожидания в очереди на трупную печень может составлять от нескольких месяцев до двух лет, многие нуждающиеся просто не доживают).
  • Есть время для нормальной подготовки как донора, так и реципиента.
  • Печень от живого донора, как правило, хорошего качества.
  • Реакция отторжения наблюдается реже.
  • Психологически легче переносится пересадка печени от родственника, чем от трупа.
  • Печень способна регенерировать на 85%, часть печени «вырастает», как у донора, так и у реципиента.

Для родственной пересадки печени ребенку до 15 лет достаточно половины одной доли, взрослому – одной доли.

Краткое описание этапов ортотопической трансплантации печени

80% всех пересадок печени – это ортотопическая пересадка. Длительность такой операции -8-12 часов. Основные этапы этой операции:

  1. Гепатэктомия. Больная печень удаляется вместе с прилегающим к ней участком нижней полой вены (если будет пересаживаться целая печень также с фрагментом полой вены). При этом пересекаются все сосуды, идущие к печени, а также общий желчный проток. Для поддержания кровообращения на этом этапе создаются шунты, проводящие кровь от нижней полой вены и нижних конечностей к сердцу (для перекачивания крови подключается специальный насос).
  2. Имплантация донорской печени. На место удаленного органа помещается донорская печень (целая или часть). Основная задача этого этапа – полностью восстановить кровоток через печень. Для этого сшиваются все сосуды (артерии и вены). В бригаде обязательно присутствует опытный сосудистый хирург.
  3. Реконструкция желчеотведения. Донорская печень пересаживается без желчного пузыря, во время операции формируется анастомоз желчного протока донорского органа и реципиента. Анастомоз, как правило, дренируется, и дренаж выводится первое время наружу. После нормализации уровня билирубина в крови дренаж удаляется.

Идеально, когда две операции проходят одновременно и в одной больнице: изъятие органа у донора и гепатэктомия у пациента. Если это невозможно, донорский орган сохраняют в условиях холодовой ишемии (максимальный срок – до 20 часов).

Послеоперационный период

Трансплантация печени относится к самым сложным операциям на органах брюшной полости. Восстановление кровотока через донорскую печень происходит обычно сразу на операционном столе. Но самой операцией лечение пациента не заканчивается. Начинается очень сложный и долгий послеоперационный этап.

Около недели после операции пациент проведет в отделении реанимации.

Основные осложнения после трансплантации печени:

  • Первичная недостаточность трансплантата. Пересаженная печень не выполняет свою функцию – нарастает интоксикация, некроз печеночных клеток. Если не провести срочную повторную трансплантацию, больной погибает. Причиной такой ситуации чаще всего является острая реакция отторжения.
  • Кровотечения.
  • Разлитие желчи и желчный перитонит.
  • Тромбоз воротной вены или печеночной артерии.
  • Инфекционные осложнения (гнойные процессы в брюшной полости, пневмонии, грибковые инфекции, герпетическая инфекция, туберкулез, вирусный гепатит).
  • Отторжение трансплантата.

Отторжение трансплантата – это основная проблема всей трансплантологии. Иммунная система человека вырабатывает антитела на любой чужеродный агент, попадающий в организм. Поэтому если не подавлять эту реакцию, произойдет просто гибель клеток донорской печени.

Поэтому пациенту с любым пересаженным органом придется всю жизнь принимать препараты, подавляющие иммунитет (иммуносупрессоры). Чаще всего назначается циклоспорин А и глюкокортикоиды.

В случае с печенью особенность в том, что с течением времени риск реакции отторжения снижается и возможно постепенное снижение дозы этих препаратов. При пересадке печени от родственника также требуются меньшие дозы иммуносупрессоров, чем после пересадки трупного органа.

Жизнь с пересаженной печенью

После выписки из центра больного просят в течение 1-2 месяцев не уезжать далеко и еженедельно наблюдаться у специалистов центра трансплантации. За это время подбирается доза иммуносупрессивной терапии.

Пациенты с пересаженной печенью, получающие постоянно препараты, подавляющие иммунитет – это группа высокого риска прежде всего по инфекционным осложнениям, причем заболевание у них могут вызвать даже те бактерии и вирусы, которые у здорового человека болезней обычно не вызывают (условно-патогенные). Они должны помнить, что при любых проявлениях инфекции им нужно получать лечение (антибактериальное, антивирусное или противогрибковое).

И, конечно, несмотря на наличие современных препаратов, риск реакции отторжения сохраняется всю жизнь. При появлении признаков отторжения требуется повторная трансплантация.

Несмотря на все трудности, более чем тридцатилетний опыт трансплантологии печени показывает, что пациенты с донорской печенью в подавляющем большинстве живут более 10 лет после пересадки, возвращаются к трудовой активности и даже рожают детей.

Где можно сделать пересадку печени в России и сколько это стоит

Пересадка печени в России оплачивается государством по программе высокотехнологичной медпомощи. Направление в один из центров трансплантации выдается региональным минздравом. После обследования и определения показаний пациент заносится в лист ожидания донорской печени. В случаях с родственной пересадкой ситуация проще, но также нужно будет подождать очереди.

Пациентам, не желающим ждать и имеющим деньги, интересно будет знать цены на платную трансплантацию.

Операция пересадки печени относится к самым дорогим. За рубежом цена такой операции составляет от 250 до 500 тыс. долларов. В России- порядка 2,5-3 миллионов рублей.

Существует несколько основных центров по пересадке печени, а также есть около десятка медучреждений в крупных городах, имеющих на это лицензию.

  1. Основной центр пересадки печени в России – ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. Шумакова, Москва;
  2. Московский центр трансплантации печени НИИ Скорой помощи им. Склифосовского;
  3. РНЦРХТ в Санкт-Петербурге;
  4. ФБУЗ « Приволжский окружной медицинский центр» в Нижнем Новгороде;
  5. Пересадками печени занимаются также в Новосибирске, Екатеринбурге, Самаре.

Видео: родственная пересадка печени

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector