3 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Что такое гепатотоксичность

Что такое гепатотоксичность?

Гепатотоксичность — это способность химических соединений нарушать структуру и работу клеток печени. Применение любых лекарств может сказаться на работе внутренних органов отрицательно, но не стоит рассматривать медикаментозное лечение как потенциальный вред.

Гепатотоксичность: что это значит

Тело человека реагирует на лекарства как на чужеродные вещества. Поэтому ряд органов и тканей, в том числе печень, трансформирует химические соединения в формы, удобные для вывода через мочу или желчь. Для этого изменяется их структура и свойства.

Прохождение химических реакций, характеризуется образованием метаболитов на некоторых стадиях превращения, биологическая активность которых негативно воздействует на клетки.

Гепатотоксичность — это свойство химических веществ, в том числе и входящих в лекарства, разрушительно влиять на печень.

Виды

Есть лекарства, большие дозы которых всегда токсичны. Их можно выявить экспериментами на животных. Другие вещества не вызывают гепатотоксический синдром опытным путём, но небольшое количество людей все-таки восприимчивы к ним.

Не всегда на практике можно провести черту между двумя группами препаратов по этому признаку, но в 1978 году это сделали, выделив два вида поражений печени на основе механизмов гепатотоксичности:

  • токсическое;
  • предсказуемо;
  • зависит от дозы;
  • воспроизводится экспериментально;
  • поражает другие органы;
  • образуются токсические метаболиты.

К ним относятся: парацетамол, аспирин, эстрогены и другие.

Обмен парацетамола количественно ограничен. При передозировке подключается дополнительный путь его трансформации, сопровождающийся высвобождением реактивного метаболита. Обычные концентрации его молекул нейтрализуются, связываясь с антиоксидантами, но при высоких концентрациях начинает связываться с другими белками, повреждая гепатоциты.

  • идиосинкразическое;
  • непредсказуемо;
  • независит от дозы;
  • невоспроизводится в экспериментах
  • основной патогенетический механизм— иммунные нарушения.

Препараты: эритромицин, изониазид, галотан, хлорпромазин.

Причины

Чувствительность печени к химическим соединениям обусловлена её функциями и расположением. Вещества из ЖКТ попадают в неё и осуществляется метаболизм лекарственных веществ и других ксенобиотиков, их нейтрализация и вывод. Ещё печень восприимчива к кислородному голоданию, поэтому остро реагирует на лекарства, нарушающие печёночный кровоток.

Любой препарат может быть гепатотоксичным, но разные люди подвержены лекарственным поражениям печени не в одинаковой степени.

  • неправильно подобранная дозировка;
  • долгое применение лекарства;
  • полипрагмазия (назначение множества препаратов одновременно);
  • заболевания почек;
  • генетическая предрасположенность.

Из факторов выводится основная группа риска: люди преклонного возраста, имеющие фиброз, цирроз, гепатит или другие заболевания. Применение большого количества препаратов из-за возрастных болезней, уменьшение массы печени, снижение её активности — всё это ослабляет метаболизм лекарственных препаратов, усиливает их токсичность.

Хроническое употребление алкоголя вызывает некроз тканей печени и цирроз. В результате организм становится особенно уязвим к лекарственной терапии.

Женщины подвергаются лекарственным заболеваниям чаще, чем мужчины. Особенно во время беременности.

Гепатотоксическим эффектом обладают и некоторые лекарственные растения, содержащие алколоиды (валериана, окопник), пулегон (мелисса и мята), флавоноиды (дубровник), катехин (зелёный чай), сафрол (сассафрас). Они способствуют циррозу, гепатиту, раку печени.

Симптомы

Возможно бессимптомное течение болезни, но чаще лекарственное поражение напоминает по клиническим проявлениям заболевания печени.

  • кожные покровы и белки глаз желтеют;
  • появляются расстройства пищеварительной системы;
  • общее недомогание;
  • боли в животе.

Острый лекарственный гепатит

Сначала появляется расстройство пищеварения, аллергические реакции на препарат, усталость. При развитии болезни наблюдается потемнение мочи и осветление кала, увеличение и болезненность печени при пальпации. При отмене препарата, оказывающего токсическое воздействие, симптомы быстро проходят. Высокая доля смертности.

Стеатогепатит

Связан с длительной лекарственной терапией, после отмены препарата симптомы продолжают прогрессировать.

Хронический лекарственный гепатит

Характеризуется внезапным началом, при отмене лекарства гепатотоксическое действие быстро проходит. По симптомам схож с алкогольным поражением печени.

Фульминантная печёночная недостаточность

Вызывает энцефалопатию — заболевание головного мозга, нарушение свёртываемости крови, другие расстройства метаболизма. Причиной чаще всего является передозировка парацетамола.

Лечение

Сначала отменяется препарат, проявляющий гепатотоксические свойства. Обнаружить из-за какого лекарства произошло расстройство сложно, особенно при комплексной терапии, при этом отмена лечения может угрожать жизни пациента.

Основные гепатотоксические препараты: парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства, антимикробные препараты.

Одна из целей лечения — поддержание гомеостаза клеток повреждённого органа, повышение устойчивости печени к химическим воздействиям. Предназначенные для этого препараты относят к группе гепатопротекторов по следующим свойствам:

  • Полное всасывание.
  • Уменьшение воспаления.
  • Устранение высокоактивных метаболитов.
  • Стимуляция регенерации печени.
  • Нетоксичность.
  • Увеличение циркуляции желчи.

Такими свойствами обладают: Легалон, Карсил, Гепабене, Силегон, Силибор, Лепротек. Препараты из списка содержат силимарины из плодов расторопши пятнистой. Они повышают ферментативную активность клеток, снижают уровень токсичных метаболитов. Силимарин — мощный антиоксидант, поэтому в его функции входит связывание свободных радикалов. Приём оказывает противовоспалительное действие, повышается уровень регенерации клеток, тормозится абсорбция токсинов.

Урсофалк, Урсосан — содержат урсодеоксихолевую кислоту. Она нетоксична, растворима в воде, то есть легко выводится из организма. Обладает мембраностабилизирующими свойствами. Способствует выводу токсичных веществ из печени.

В тяжёлых случаях лечение проводится стационарно, продолжительность составляет 3-4 недели или несколько месяцев, в зависимости от состояния больного.

Видео

Гепатотоксичность: вопросы диагностики

Гепатотоксичность: определение, проявления, примеры веществ, негативно воздействующих на печень

Гепатотоксическое действие – это способность химических соединений негативно влиять на функцию и анатомическое строение тканей печени. В окружающем мире существует огромное количество веществ, в той или иной мере влияющих на печеночную паренхиму.

Однако гепатотоксичными считаются только те соединения, порог чувствительности гепатоцитов к которым ниже, чем к остальным веществам. Сильнее всего на орган воздействуют алифаты, галогены, цианиды, металлы и их соли, бактериальные и вирусные токсины, некоторые лекарственные препараты.

Например, гепатотоксичность статинов до сих пор является причиной споров относительно необходимости их применения в клинической практике. Итак, что такое гепатотоксическое действие химических веществ? В чем оно заключается и к чему приводит?

Метаболизм токсичных веществ

Печень является одним из органов, принимающих участие в преобразовании и экскреции токсиканта.

Превращение химических веществ состоит из двух этапов:

  • образование промежуточного продукта;
  • образование конъюгата, удобного для экскреции.

В ходе первого этапа метаболизма гепатотоксические препараты и вещества присоединяют к себе полярную функциональную группу, что делает их более водорастворимыми. Далее происходит конъюгация полученных соединений с эндогенными молекулами, после чего возникшие полярные соединения захватываются гепатоцитами и с помощью мультифункциональных транспортных белков выделяются в желчь. После этого токсикант попадает в кишечник и выводится со стулом.

В процессе преобразования токсичность ксенобиотиков может изменяться. Одни вещества нейтрализуются и становятся безвредными, опасные свойства других только увеличиваются. В некоторых случаях активные метаболиты становятся инициаторами патологического процесса или изменяют тип негативного воздействия.

Гепатотоксические вещества наиболее сильно влияют на ткани печени. В процессе их превращения гепатоциты подвергаются крайне негативному воздействию. При этом может нарушаться функция как самих клеток органа (воздействие на клеточном уровне), так и механизмов выделения желчи (функциональные нарушения).

Основные виды воздействия

Токсическая гепатопатия может проявляться в цитотоксической или холестатической форме.

Цитотоксическое воздействие может иметь следующие проявления:

  1. Стеатоз (токсический гепатоз) – жировое перерождение гепатоцитов, накопление в них избыточного количества липидов. Одно из первых проявлений токсического воздействия химических веществ. Как правило, развивается при регулярном приеме этилового спирта, стероидных гормонов, тетрациклина. Причиной стеатоза является нарушение липидного обмена в клетках органа, а также усиленное поступление в печень жирных кислот.
  2. Некроз – отмирание клеток печени. Развивается под воздействием ацетоминофена, четыреххлористого углерода. Может носить фокальный или тотальный характер. В первом случае поражается ограниченный участок органа, во втором – весь или почти весь его объем.
  3. Фиброз – формирование в печени коллагеновых тяжей взамен здоровых тканей. При этом нарушается печеночный кровоток, процесс отделения желчи. Одним из веществ, вызывающих фиброз, является трихлорэтан.
  4. Токсический гепатит – воспаление печеночных тканей, являющееся результатом раздражающего действия ядов.
  5. Цирроз – структурно-функциональные изменения в печени, вызванные воздействием токсиканта и сопровождающиеся формированием фиброзных септ, узлов регенерации и перестройкой сосудистой системы.
  6. Канцерогенез – малигнизация гепатоцитов с формированием злокачественной опухоли. Развивается на фоне цирроза при регулярном употреблении этилового спирта, метотрексата, мышьяка (см. Отравление мышьяком – чрезвычайно опасно), диоксида тория.

Холестатические эффекты гепатотоксичных веществ проявляются в следующих формах:

  1. Нарушение секреции желчи за счет блокирования механизмов ее образования.
  2. Нарушение оттока желчи вследствие закупорки желчевыводящих протоков, снижения их тонуса или дисфункции микроворсинок.

В отличие от цитотоксических эффектов, гепатотоксические реакции холестатического типа обычно являются обратимыми. Функция печени, желчного пузыря и желчевыводящих путем восстанавливается через некоторое время после окончания действия токсиканта.

Интересно знать: гепатотоксический эффект развивается и при некоторых аллергических реакциях. При этом происходит формирование эозинофильного инфильтрата в тканях печени. Патология возникает через 1-5 недель после повторного контакта с аллергеном.

Клинические проявления гепатотоксических процессов

Клиническая картина при токсических поражениях гепатоцитов зависит от конкретной разновидности патологического процесса и тяжести его течения. Помимо этого, имеет значение степень поражения органа и длительность заболевания.

Стеатоз

Стеатоз является одной из наиболее безопасных форм поражения печени. Отличается стабильным течением и отсутствием выраженной клинической картины. У пациентов, страдающих токсическим гепатозом, врач отмечает тяжесть в области больного органа, слабую тянущую боль после физических нагрузок и обильной еды, повышенную утомляемость, тошноту, слабость.

При объективном обследовании у пациентов выявляют слабо выраженную гепатомегалию, яркость печеночной ткани вследствие ее жировой диффузной инфильтрации. Клиника усиливается при развитии стеатогепатитов (воспалительный процесс) и фиброзных изменений. При продолжающемся поступлении токсиканта в печень возможен переход стеатоза в цирроз.

Некроз

Первичными симптомами развивающегося некроза печеночной ткани и фокального некроза является:

  • тошнота;
  • рвота;
  • горечь во рту;
  • боль в подреберье справа;
  • желтуха.

По мере развития процесса усиливается и симптоматика болезни. Гепатотоксичные препараты, вызывающие некроз печени, являются причиной развития острой печеночной недостаточности, печеночной энцефалопатии, комы и смерти пациента.

До момента впадения в кому у больного отмечается неадекватное поведение, тремор конечностей, боли усиливаются и начинают иррадиировать в поясницу. Развивается отек печени, орган увеличивается в размерах и начинает сдавливать окружающие ткани. Вследствие накопления в организме токсических продуктов метаболизма происходит раздражение тканей головного мозга, что приводит к его отеку.

Фиброз

На начальной стадии формирования коллагеновых тяжей у больного отмечается повышенная утомляемость, неспособность переносить высокие психологические и физические нагрузки, общее ухудшение самочувствия. Далее клиника прогрессирует.

У пациента снижается уровень иммунной защиты, формируются сосудистые звездочки на коже, развивается анемия. Отмечаются нарушения пищеварительных процессов.

Диагноз ставится на основании данных УЗИ, гастроскопии, копрограммы. Ультразвуковое исследование позволяет выявить наличие тяжей. При гастроскопии становятся видны расширенные вены пищевода. Данные копрограммы свидетельствуют о снижении качества переработки пищи и наличии в каловых массах ее непереваренных остатков.

Токсический гепатит

Токсический гапатит развивается внезапно. Начало болезни характеризуется повышением температуры тела до 38˚С и выше, признаками интоксикации, выраженными болями в правом подреберье. Далее у пациента отмечаются сосудистые нарушения, появление на коже точечных кровоизлияний, нарушения свертываемости крови. Возможны кровотечение из носа, десен, незаживших дефектов кожи.

В тяжелых случаях у больного развивается желтуха. Кал приобретает светлый оттенок, моча по цвету напоминает темное пиво. Возможно развитие явлений токсической энцефалопатии.

Подобные пациенты не осознают окружающей действительности, не отдают себе отчета в своих действиях, агрессивны и неадекватны. Инструкция по оказанию помощи требует производить мягкую фиксацию больных с токсической энцефалопатией к кровати.

Цирроз

Пациенты с циррозом печени, длительно употреблявшие гепатотоксичные вещества, отмечают у себя повышенную утомляемость, нервозность. Объективно у них выявляется наличие сосудистых звездочек, ладонной эритемы. Склеры иктеричны, присутствует желтуха, зуд кожи, периодически возникают носовые кровотечения.

По данным УЗИ печень таких больных увеличена и выступает за край реберной дуги на 1-2 сантиметра. Также отмечается увеличение селезенки. Температура тела может быть нормальной или повышенной до субфебрильных значений. В некоторых случаях гепатоспленомегалия не развивается.

Первая стадия болезни протекает бессимптомно. Однако рак быстро прогрессирует, поэтому уже через 3-4 недели от начала заболевания печень больного увеличивается в размерах, возникают первые симптомы ее поражения:

  • горечь во рту;
  • боли в правом подреберье;
  • желтуха;
  • кровоточивость;
  • нервозность;
  • тремор конечностей;
  • сосудистая сеточка на коже;
  • нарушение пищеварения.

По мере развития опухоли усиливается и симптоматика. К имеющимся признакам присоединяется асцит, обтурация желчевыводящих путей, признаки нарушения кровоснабжения печени. Пациент истощен, быстро худеет, отказывается от пищи.

Читать еще:  Что значит неоднородная эхоструктура поджелудочной железы

Если сравнить фото таких людей до и после начала болезни, становится заметно, как сильно они потеряли в весе за короткий промежуток времени. При наличии метастазов к имеющейся клинической картине присоединяются признаки поражения других органов и систем.

На заметку: рак печени – практически неизлечимая патология, которая в течение короткого времени приводит к смерти пациента. Современные методы цитостатической терапии позволяют несколько продлить жизнь человека, однако пятилетний порог выживаемости достигается не более чем 60% подобных пациентов.

Принципы лечения

В основе терапии патологии лежит прекращение действия токсиканта. Уже одна эта мера позволяет улучшить прогноз по заболеванию.

Например, по данным второго тома монографии «Внутренние болезни» под авторством профессора и академика РАН Н.А. Мухина, пятилетняя выживаемость пациентов с алкогольным циррозом составляет 30%, если они продолжают употреблять спиртное, и 70% — если отказываются от алкогольных напитков.

Помимо алкоголя, следует прекратить принимать гепатотоксичные антибиотики, к числу которых относят:

При необходимости проведения антибактериальной терапии больному должны быть назначены не гепатотоксичные антибиотики, метаболизм которых происходит без участия печени:

Помимо отказа от использования печеночных токсинов, имеет значение диета. При болезнях печени рекомендуется питание повышенной калорийности (до 3000 ккал/сут).

При этом количество белка и витаминов в пище должно быть повышено, жиров – понижено. Допустимо использовать высокобелковые энтеральные смеси типа «Nutrison protison» или «Nutrison energy», однако их цена достаточно высока (около 800 рублей за 1 литр продукта).

Лекарственная терапия зависит от вида патологии. Основные схемы лечения приведены в нижеследующей таблице:

Тип гепатотоксического процесса

Схема фармакологической терапии

Фиброз и стеатоз
  • гепа-мерц по 4 ампулы в сутки;
  • урсодезоксихолевая кислота по 500 мг/д;
  • высокобелковое питание.
Токсический гепатит
  • урсодезоксихолевая кислота по 500 мг/сут;
  • высокобелковое питание.
Цирроз
  • урсодезоксихолевая кислота по 500 мг/д;
  • Преднизолон по 40-60 мг/сут;
  • поливитамины;
  • трансплантация печени при неэффективности лечения.
Некроз
  • госпитализация в реанимационное отделение;
  • кормление через зонд;
  • инфузия СЗП для коррекции свертываемости крови;
  • гемосорбция и гемодиализ;
  • противоотечная терапия;
  • симптоматическое лечение.
Рак
  • урсодезоксихолевая кислота по 500 мг/сут;
  • Преднизолон по 40-60 мг/сут;
  • поливитамины;
  • гепа-мерц по 4 ампулы в сутки;
  • фторурацил по 12 мг курсами по 5 дней с перерывом в 1 месяц.
  • оперативное удаление или коагуляция опухоли при ее опертабельности и отсутствии метастазов.

Прогнозы

Прогнозы по токсическим гепатопатиям напрямую зависят от тяжести течения болезни, разновидности воздействия, наличия или отсутствия продолжающегося действия токсиканта. Фиброз и стеатоз – обратимые процессы. Прогноз по ним благоприятен, если пациент соблюдает рекомендации по лечению и диету. Аналогично обстоят дела и с токсическими гепатитами.

Цирроз и рак печени имеют крайне неблагоприятные прогнозы. Огромное количество пациентов, страдающих этими заболеваниями, погибают через 2-3 года от начала процесса. Стремительный вариант течения может убить больного уже через несколько недель или месяцев.

Спасти жизнь пациента, страдающего циррозом, может пересадка печени. Однако выполнить эту операцию всем, кто в ней нуждается, невозможно в силу недостатка донорских органов и высокой стоимости подобного лечения.

При раке в стадии метастазирования пересадка не имеет смысла. Несколько замедлить рост опухоли и продлить жизнь больного позволяет цитостатическая терапия. Однако и она носит лишь паллиативный характер. Подробнее узнать о том, что такое токсическое поражение печени и как оно проявляется можно из видео в этой статье.

Гепатотоксичные препараты

всеобщность

Гепатотоксичные лекарственные средства представляют собой лекарственные средства, применяемые для лечения самых разных патологий, которые включают в себя потенциально вредное воздействие на печень, помимо других побочных эффектов.

Фактически гепатотоксичность определяется как способность вещества оказывать повреждающее действие на печень . Более подробно, когда гепатотоксичность индуцируется лекарственными средствами, предпочтительно говорить о « ятрогенной гепатотоксичности ».

Печень является фундаментальным органом, который выполняет многие функции в нашем организме, в том числе метаболизм лекарств. Тем не менее, некоторые лекарства или некоторые продукты, происходящие из-за их метаболизма, могут нанести вред — иногда очень серьезный — клеткам печени, тем самым нарушая их правильную функциональность.

Типы гепатотоксичности

Гепатотоксические препараты могут вызывать различные виды поражения печени. Эти повреждения могут быть классифицированы по-разному и по разным критериям.

Первая возможная классификация — это то, что определяет повреждение печени как побочные реакции, возникающие при приеме гепатотоксичных лекарств, и которое разделяет эти реакции на две категории:

  • Реакции типа А. Это так называемые предсказуемые и дозозависимые реакции. Эти реакции характеризуются высокой частотой и обычно представлены гепатоцеллюлярным некрозом, который может быть вызван непосредственно лекарством или его метаболитом. Примером может служить парацетамол, метаболизм которого приводит к образованию токсического метаболита, который при низких дозах способен нейтрализовать печень, а при высоких дозах — нет.
  • Реакции типа В : эти реакции непредсказуемы, не зависят от дозы и характеризуются низкой частотой возникновения. Как правило, реакции типа B являются идосинкразическими или иммуноопосредованными и могут протекать в форме острого гепатита, хронического активного гепатита, гранулематозного гепатита, холестаза (с гепатитом или без него), хронического холестаза, стеатоза, острого гепатоцеллюлярного некроза и опухолей печени.

Время, в течение которого гепатотоксические препараты могут вызывать реакции типа А, может варьироваться от нескольких дней до нескольких недель; в то время как реакции типа B могут появиться даже спустя месяцы или даже годы после начала приема гепатотоксичных лекарств.

Дальнейшее подразделение может быть сделано в зависимости от типа повреждения, вызванного гепатотоксическими препаратами. В этом случае мы можем выделить:

  • Гепатоцеллюлярное повреждение;
  • Холестатическое повреждение;
  • Смешанный урон.

Механизмы гепатотоксичности

Существует много механизмов действия, благодаря которым гепатотоксичные лекарственные средства могут вызывать повреждение печени. Среди них мы напоминаем:

  • Формирование радикальных разновидностей, которые вызывают окислительный стресс, таким образом повреждая клетки печени;
  • Повреждение клеточных органелл гепатоцитов, таких как, например, митохондрии;
  • Взаимодействие с печеночными микросомальными системами;
  • Взаимодействия и последующее повреждение клеток желчных протоков;
  • Взаимодействие препарата или его метаболитов с молекулами, присутствующими на мембране гепатоцитов или содержащимися в них, может привести к блокированию нормальных клеточных функций или к блокированию химических реакций, абсолютно необходимых для выживания клетки.

Типы гепатотоксичных препаратов

Гепатотоксические препараты многочисленны и относятся к самым разнообразным терапевтическим классам, от противовоспалительных средств до прохождения через антидепрессанты и антибиотики, до иммунодепрессантов и противоопухолевых препаратов (однако перечисленные только некоторые из классов препаратов, которые их включают) потенциально гепатотоксичные активные ингредиенты).

Однако, чтобы получить более простую картину, все эти гепатотоксичные препараты можно сгруппировать в соответствии с типом повреждения печени, которое они могут вызвать.

В связи с этим мы можем подразделить эти препараты следующим образом:

Гепатотоксические препараты, вызывающие повреждение гепатоцеллюлярного типа

  • НПВС;
  • антиретровирусные препараты;
  • Антидепрессанты, такие как флуоксетин, пароксетин, сертралин, бупропион и тразодон;
  • Гипотензивные средства, такие как лизиноприл и лозартан;
  • Антибиотики и антибактериальные средства, такие как пиразинамид, изониазид, рифампицин и тетрациклины;
  • Гастропротекторы, такие как омепразол;
  • Антиаритмические средства, такие как амиодарон;
  • Противоопухолевые средства, такие как метотрексат;
  • Парацетамол (анальгетик-жаропонижающий);
  • Кетоконазол (противогрибковый);
  • Баклофен (миорелаксант).

Гепатотоксические препараты, вызывающие холестатическое повреждение

  • Антибиотики, такие как амоксициллин и эритромицин;
  • Антипсихотические средства, такие как хлорпромазин;
  • Противогрибковые препараты, такие как тербинафин;
  • Эстрогены и оральные контрацептивы;
  • Анаболические стероиды;
  • Трициклические антидепрессанты и миртазапин.

Гепатотоксические препараты, вызывающие повреждения смешанного типа

  • Седативные снотворные, такие как карбамазепин и фенобарбитал;
  • Антибиотики и антибактериальные средства, такие как клиндамицин, нитрофурантоин и сульфаниламидные препараты;
  • Ингибиторы АПФ, такие как каптоприл и эналаприл;
  • Фенитоин (противоэпилептический);
  • Ципроэптадина (антигистаминный препарат);
  • Верапамил (блокатор кальциевых каналов).

Это лишь некоторые примеры лекарств (известных), которые могут вызвать токсичность для печени.

Естественно, когда врач решает провести терапию на основе известных гепатотоксических лекарств, очень важно, чтобы функциональные возможности печени пациента регулярно контролировались, с тем чтобы своевременно идентифицировать начало любого повреждения печени.

симптомы

Симптомы, которые могут возникать у пациентов после применения гепатотоксических препаратов, варьируются в зависимости от различных факторов, таких как тип используемого активного ингредиента, доза вводимого препарата, состояние здоровья пациента, наличие ранее существовавших заболеваний печени и т. Д.,

В любом случае, среди самых распространенных симптомов, которые могут возникнуть при повреждении печени, мы напоминаем:

  • Лихорадка;
  • Отсутствие аппетита и анорексия;
  • Потеря массы тела;
  • Легкая гепатомегалия;
  • Тошнота и рвота.

Анализ крови

Однако любая гепатотоксичность также может быть обнаружена с помощью анализов крови. Более подробно, в случае повреждения печени, как правило, происходит:

  • Повышение уровня АЛТ (аланин-аминотрансферазы) в крови в два или три раза превышает максимальный предел, который считается нормальным;
  • Увеличение уровня щелочной фосфатазы в два раза превышает максимальное значение, которое считается нормальным;
  • Повышение общего уровня билирубина в крови в два раза превышает максимальное значение, которое считается нормальным, сопровождается увеличением в плазме уровней АЛТ и щелочной фосфатазы.

В случае, если лекарство вызывает гепатотоксичность — после того, как он был точно диагностирован и установлено, что лекарство является основной причиной — врач приостанавливает прием препарата и принимает все необходимые меры для лечения ущерб, который был создан.

Обнаружение гепатотоксичных лекарств

Иногда может случиться так, что лекарство, прежде чем стать гепатотоксичным, продается и используется даже в течение длительных периодов времени.

По этой причине фармаконадзор является основным инструментом для выявления любых гепатотоксичных лекарств, не признанных таковыми на этапах предпродажного исследования.

Благодаря этому инструменту, на самом деле, можно оценить безопасность применения лекарства даже после его выпуска на рынок, чтобы гарантировать постоянную защиту здоровья пациента.

Фармаконадзор, в свою очередь, использует различные инструменты для достижения своей цели, в том числе спонтанную отчетность.

Проще говоря, если определенный пациент испытал побочный эффект после применения данного лекарственного средства, и этот эффект не упоминается на вкладыше в упаковку того же самого лекарственного средства, но врач подозревает, что это может быть вызвано его применением, тогда он обязан незамедлительно сообщать об этом в соответствующие органы, которые занимаются фармаконадзором (в Италии эту деятельность осуществляет AIFA, Итальянское агентство по лекарственным средствам).

Благодаря такого рода сообщениям, на протяжении многих лет стало возможным идентифицировать несколько гепатотоксических лекарств, некоторые из которых все еще находятся под пристальным наблюдением (как, например, в случае с НПВП нимесулидом); в то время как другие были сняты с рынка, поскольку потенциальные выгоды от их использования были значительно ниже, чем потенциальные риски для здоровья пациентов.

Токсический гепатит: причины, симптомы, лечение

Многие интересуются важной клинической проблемой лекарственных поражений печени, которая не утрачивают актуальность. Ниже приводится информация о том, что представляет собой токсический гепатит. Каковы симптомы и причины развития этой патологии?

Как часто возникает лекарственное поражение печени?

Данные статистики показывают, что на сегодняшний день около 1000 зарегистрированных лекарственных препаратов имеют тенденцию к поражению печени. Приблизительно 6-8% из 100.000 человек поражены токсическим гепатитом, обусловленным потреблением лекарственных препаратов.

Гепатотоксичность препаратов

Подобными свойствами наделены препараты разных классов:

  1. Антибиотики.
  2. Цитостатики.
  3. Нестероидные противовоспалительные средства.

Поражение гепатоцитов происходит по-разному под воздействием этих медикаментов. Механизмы возникновения токсического гепатита могут отличаться. Нежелательные явления при приеме лекарственных препаратов встречается часто. Из них обычно выделяют токсическое поражение, прямое разрушение гепатоцитов и клеток печени лекарством.

Механизм воздействия

Формирование поражения печени отличается зависимостью от эффектов медикаментов.

  1. Разрушающее воздействие на гепатоциты. Процессы биотрансформации лекарства, попадающего клетки печени, такой процесс подразумевает несколько несколько этапов. Сначала с компонентами медикаментов взаимодействуют ферментные системы, возникают окислительные реакции, в результате которых в ряде случаев лекарство превращается в активный метаболит. В отдельных случаях этот компонент оказывается более токсичным продуктом, чем препарат, который употреблял пациент. Для второй фазы характерна взаимосвязь активных метаболитов с различными веществами наподобие иона сульфата, глюкуронидов, с помощью которых создаются водорастворимые соединения, которое потом выводятся из клетки.
  2. Воздействие лекарства может происходить на клетку в печени или по причине нарушения связи медикамента глюкуроновой кислотой, когда истощаются запасы глутатиона, могут возникать разные процессы.
  3. После такой биотрансформации в окислительных реакциях создается большое количество активных форм кислорода, которые могут оказывать разрушительное воздействие. В основном это сопровождается некрозами в гепатоцитах. Поэтому зачастую развиваются острые и хронические гепатиты, превалирует цитолитический синдром.
  4. В некоторых случаях возникает своеобразная конкуренция. Когда употребляется несколько медикаментов, они могут препятствовать взаимосвязи билирубина с глюкуроновой кислотой. Поэтому возникают обыкновенная желтуха. Для пациента такое состояние не представляет опасности, если уровень прямого билирубина не слишком высокий. Поэтому в этой ситуации никаких воздействий не нужно проводить для лечения.
Читать еще:  Что нельзя есть при повышенном холестерине

  1. Острые или хронические гепатиты.
  2. Жировое заболевание печени.

Поражение может проявляться по-разному.

Продолжительное использование лекарств

В отдельных случаях реакция на медикаменты в организме имеет продолжение. Если препарат употребляется достаточно долго, возникают хронические процессы. В такой ситуации есть возможность развития более серьезных поражений печени наподобие фиброза и цирроза. Поэтому употребление лекарств потребует внимательного подхода.

Диагностика

Поскольку лекарственный патогенез поражения печени отличается сложностью, используются методы исключения. Визуальное лекарственное поражение печени может сопровождаться незначительными признаками. Поэтому заметить их не всегда удается своевременно.

Могут возникать следующие признаки:

  • слабость;
  • недомогания;
  • чувство дискомфорта в правом подреберье;
  • тошнота и рвотные позывы;
  • отрыжки;
  • горький привкус во рту;
  • проблемы со стулом на фоне приема лекарственного препарата.

Все эти признаки должны насторожить специалиста и пациента. Поэтому нужно всегда сообщать врачу о каких-то серьезных изменениях своего состояния здоровья.

Далеко не все нежелательные явления и токсические реакции печени в ответ на употребление медикаментов не всегда фиксируется врачом и пациентом, поэтому часто патологии могут протекать незамеченными.

Лекарственное поражение печени развивается бессимптомно. Не имеет значения, принимает ли пациент гепатопротекторы. Может возникнуть ситуация, при которой никто не догадывается о том, что развивается такая болезнь. В связи с этим, проводятся специальные процедуры лабораторного обследования и инструментальной диагностики, которая помогает врачу поставить правильный диагноз. Когда назначается гипоксический препарат, целесообразно проводить исследование хотя бы методом взятия проб печени. Анализы нужно изучать перед назначением пациентам лекарства с возможным Гипотоксическим эффектом.

  • трансаминазы;
  • щелочной фосфатазы;
  • транспептидазы;
  • билирубина.

Изучение этих компонентов на предмет поражения печени требуется в любом случае перед тем, как назначить курс терапии какими-то медикаментами. Следует исключать другие поражения печени, особенно это касается вирусных инфекций, поскольку они сегодня распространены в большом количестве и развиваются на первых стадиях без симптомов. Поэтому тесты на вирусные гепатиты обязательно необходимо использовать при лабораторной диагностике перед назначением пациенту какого-либо лекарства.

Как лечить токсический гепатит?

Чаще всего ведущими токсинами является лекарство. Люди часто принимают медикаменты, занимаются самолечением, пользуются биологически активными добавками, некоторые лекарства токсичные и приходят к летальному исходу. Алкоголь считается наиболее распространенным токсичным веществом.

Поэтому врачи рекомендуют отказаться от употребления спиртного, прекратить принимать медикаменты, которые не прописывал врач. Если рассматривать другие токсины, химические, производственные факторы, нужно соблюдать правила техники безопасности и проводить контроль и наблюдение за людьми, работающими во вредных условиях. Требуется периодически выполнять диспансерное наблюдение. Это является залогом успешной профилактики.

Если определить действие токсина на ранней стадии, тяжелое поражение печени можно предотвратить. Экзогенные факторы относятся к природным токсинам. Люди часто злоупотребляют психотропными препаратами. Иногда заболевание возникает под действием грибов. Бледная поганка наделена высокими токсичными свойствами.

Лечение токсического поражения печени подразумевает сложности, но реализуется практикующими врачами. В большинстве примеров достаточно прекратить взаимодействие с токсичными веществами. После устранения такого фактора печень может восстановить свои функции. Если воздействие токсина было слишком сильным и продолжительным, понадобится поддержка специалистов. Во время острых поражений применяется экстрапаральный метод. Так называют процедуру очистки крови. В редких случаях приходится выполнять пересадку печени хирургическим путем, если повреждение слишком серьезное.

Что происходит при токсическом гепатите?

Одной из основных функций печени является детоксикация. В обычных условиях органы справляются с разными вредными веществами, попадающими в организм. Никаких проблем со здоровьем не возникает. Если уровень интоксикации увеличивается, вредные вещества поступают в организм непрерывно, печень не справляется с нагрузкой. Даже самый сильный организм не может справиться с высоким потоком токсинов.

Когда происходит интоксикация организма спиртными напитками, вредными веществами и лекарствами, может возникать токсический гепатит. Появление этой патологии обусловлено функцией печени в организме. Орган отвечает за метаболизм различных микроэлементов, которые проникают в организм пациентов. Если подобные вещества оказывают негативное воздействие, орган, отвечающий за защиту, первым попадает под давление. Когда интоксикационные показатели организма недостаточно высокие, разлагаются ткани печени или почек. Может быть подвержен даже костный мозг.

Симптомы токсического гепатита:

  1. Во время пальпации живота с правой стороны под ребрами возникает боль.
  2. Кожа становится желтой.
  3. Печень увеличивается в размере.

Симптоматика обуславливается степенью токсичного воздействия на организм.

К главным признакам появления болезни относятся:

  • плохой аппетит;
  • появление чувства горечи во рту;
  • боль в правом боку под ребрами;
  • проблемы с опорожнением кишечника;
  • кожный покров и глаза желтеют;
  • рвотные позывы.

Проверка, которая выполняется в лабораторных условиях, может показывать концентрацию билирубина в крови. Токсический гепатит развивается у пациентов, зависимых от спиртного. Заболевание еще называют алкогольным гепатитом. Патология часто проявляется при употреблении медикаментов. Печень поражается токсинами, содержащимися в лекарствах.

Гепатотоксические лекарства: берегите печень!

Печень исполняет роль фильтра в теле человека, принимая на себя как удары внешних факторов агрессии, так и нагрузки по синтезу-распаду биологически активных веществ. Стабильно напряженный ритм работы с дополнительной нагрузкой в праздничные дни, изобилие чужеродных агентов и веществ, многофункциональность этого органа сами по себе истощают гепатоциты. Но порой мы сами неизбежно подвергаем свою печень воздействию токсических веществ, имя которым — лекарства. Какие медикаменты обладают самым сильным гепатотоксическим эффектом и к чему приводит их использование, узнал MedAboutMe.

Двуликие лекарства: антибиотики, НПВС и даже витамины

Безусловно, никто не принимает лекарства специально для того, чтобы спровоцировать повреждения печени. И уж тем более врачи назначают препараты не с этой целью. Показания к применению гепатотоксичных медикаментов обычно строго обоснованы. Это могут быть инфекция, аутоиммунный процесс, патология сердечно-сосудистой системы или выраженный болевой синдром.

Целесообразность применения лекарственных средств с токсическим действием на печень определяется врачом после детального объективного исследования, анализа лабораторных показателей и тщательного сбора анамнеза. Вот почему так важно упоминать все сопутствующие и предшествующие болезни, в особенности, если гепатобилиарная система уже страдала ранее.

По этой же причине важно знать, какие медикаменты наиболее агрессивны по отношению к печени.

Изониазид, рифампицин, стрептомицин и этамбутол имеют выраженное губительное влияние на печень, а назначение сразу нескольких препаратов, как того требуют протоколы лечения туберкулеза, серьезно ухудшает состояние «фильтра».

  • Антибиотики:
  1. Пенициллины. Яркие представители группы препаратов пенициллинового ряда, оказывающие наиболее выраженное гепатотоксическое воздействие, — оксациллин и амоксициллин. Вредное влияние на печень прописано в инструкции к оксациллину, однако стоит отметить, что при строгом соблюдении дозировки побочные эффекты возникают редко. Средняя суточная доза лекарства составляет 3 г, а прямой гепатотоксический эффект возникает при 5-6 г/сут.
  2. Азтреонам, противомикробный препарат группы монобактамов. К числу его побочных эффектов относится гепатит.
  3. Тетрациклины. Отрицательное влияние на печень оказывают все препараты этой группы. Они могут вызвать поражения печени различной степени тяжести, начиная с незначительных изменений в клетках, заканчивая их некрозом.
  4. Макролиды. В сравнении с вышеперечисленными группами противомикробных средств макролиды редко поражают печень, и все же к побочным реакциям препаратов данной группы относят холестатический гепатит. Классическим примером поражения печени является токсический гепатит на фоне приема эритромицина.
  • Салицилаты.

В эту группу входит лекарственный препарат, который часто и бесконтрольно используется в быту как средство от повышенной температуры, головной боли, а то и вовсе как дополнительный ингредиент консервации. Это всем известный аспирин. Другие препараты из группы салицилатов используются не менее широко: цитрамон и аскофен. Согласно исследованиям, более чем у половины пациентов, получающих 2 г препаратов из этой группы в сутки, наблюдалось развитие участков некроза в печени. К сведению: в стандартной таблетке цитрамона содержится около 250 мг ацетилсалициловой кислоты; таблетка аскофена содержит примерно 200 мг салицилатов, а аспирин выпускается в лекарственных формах по 100 и 500 мг.

  • Нестероидные противовоспалительные средства.

Несмотря на то что салицилаты также относятся к противовоспалительным препаратам, действие на печень диклофенака, нимесулида и препаратов коксибов (целекоксиб, рофекоксиб) рассматривается отдельно. Степень поражения печени варьируется от бессимптомного повышения специфических ферментов печени до фульминантной (молниеносной) печеночной недостаточности. Отдельного внимания заслуживает парацетамол: половина случаев фульминантной формы печеночной недостаточности спровоцирована приемом именно этого препарата. Для ее развития достаточно 10-20 г парацетамола (одна таблетка содержит от 200 до 500 мг действующего вещества).

Особенно опасны препараты для перорального приема, то есть таблетки. Чаще прием анаболических средств приводит к холестатическому гепатиту, хотя встречались и случаи некротических изменений в печени.

К ним относятся небезызвестные женщинам препараты против молочницы, а также медикаменты для лечения осложнений после приема антибиотиков: флуконазол, кетоконазол, итраконазол, амфотерицин В.

Снова о женщинах: и эстроген, и прогестерон при пероральном приеме могут стать причиной холестатического гепатита.

  • Сердечно-сосудистые препараты:
  1. Блокаторы кальция — нифедипин, верапамил.
  2. Ингибиторы ангитотензинпревращающего фермента (эналаприл, каптоприл).
  3. Антиаритмики — прокаинамид, амиодарон.
  • Статины.

Препараты, влияющие на липидный профиль, через 2-4 недели от начала приема провоцируют повышение активности специфических ферментов печени.

При несоблюдении режима приема или скомпрометированной гепатобилиарной системе эти витамины также оказывают токсическое воздействие на орган.

Симптомы лекарственного гепатита: желтуха, тошнота, зуд кожи

Начало лекарственного гепатита зависит от препарата, который вызвал поражение органа, дозировки средства, индивидуальной чувствительности и исходного состояния гепатобилиарной системы. В среднем первые симптомы токсического поражения появляются на первой неделе, при фульминантных формах процесс развивается за короткий промежуток времени. Для развития хронических форм требуется длительный прием лекарств. Так, амиодарон вызывает изменения в печени спустя годы от начала приема.

Острые лекарственные гепатиты делятся на цитолитические (при которых разрушаются клетки печени), холестатические (при которых нарушается отток желчи) и смешанные. Все они имеют сходные симптомы, а лабораторно различаются повышением активности разных ферментов.

К симптомам поражения печени относятся:

  • Отсутствие аппетита.
  • Тошнота, не связанная с приемом пищи, и рвота.
  • Отрыжка с горечью.
  • Потеря веса.
  • Расстройства стула (диарея или запор).
  • Умеренные тянущие боли в правом подреберье.
  • Увеличение размеров печени.
  • Болезненность при пальпации правого подреберья.
  • Желтуха.
  • Кожный зуд.
  • Изменение окраски кала и мочи.

Перечисленные изменения может сопровождать лихорадка и астенический синдром — слабость, головная боль, вялость.

Лекарственный гепатит редко развивается у людей со здоровой гепатобилиарной системой, соблюдающих предписанный режим приема медикаментов. Напротив, наличие факторов риска не только удваивает шансы на токсическое поражение, но и усугубляет тяжесть такового.

К факторам-провокаторам медикаментозного гепатита относят нарушение белкового состава крови, возрастную низкую функциональную активность печени (гепатотоксическому влиянию лекарств в большей степени подвержены дети и пожилые люди), патологию почек и печени. Кроме того, чаще патология встречается у женщин.

Употребление алкоголя усиливает гепатотоксичность медикаментов в два раза. Так, для развития парацетамоловой печеночной недостаточности лицам, злоупотребляющим спиртными напитками, достаточно приема 5-10 г препарата.

Синдром Рея у детей: скажите «нет» аспирину

Каждая мама знает о том, что аспирин можно давать детям только старше 12 лет, но не каждая знает, почему. Причина этой рекомендации специалистов ВОЗ заключается в том, что самый яркий представитель салицилатов способен вызывать развитие синдрома Рея.

Синдром Рея (белая печеночная болезнь) представляет собой тяжелое состояние, которое характеризуется сочетанным поражением головного мозга и печеночной недостаточностью. Мировая статистика гласит, что 50% случаев синдрома Рея заканчивались летально. При этом подавляющее большинство (около 90%) заболевших были дети младше 15 лет.

К симптомам белой печеночной болезни относятся:

  • тошнота и многократная рвота, не приносящая облегчения;
  • нарушения сознания различной степени тяжести (от незначительной дезориентации до комы);
  • нарушения дыхания, возникающие часто у детей младшего возраста;
  • гепатомегалия.

Как же защитить себя и своих детей от действия гепатотоксических лекарств? Запомните три золотых правила.

  • Не заниматься самолечением.
Читать еще:  Что такое диффузные изменения печени по типу жирового гепатоза

Неоправданное самостоятельное назначение антибактериальных препаратов обсуждалось неоднократно, а вот бесконтрольное употребление «безобидного» разжижающего кровь аспирина остается без внимания. Любой химиотерапевтический препарат должен назначаться врачом с учетом сопутствующей патологии.

  • Предоставлять врачу максимально полную информацию о перенесенных и хронических заболеваниях во время сбора анамнеза, а также об употребляемых препаратах.

Детализация состояния здоровья крайне важна, ведь всестороннее обследование организма перед назначением конкретного медикамента не целесообразно. В то же время информация о предшествующем заболевании может подсказать доктору, в каком направлении проводить исследование. То же касается и комбинации медикаментов: сочетание нескольких препаратов может вести к усилению или ослаблению их эффектов.

  • Строго соблюдать предписанный режим дозировки медикаментов.

Дозировка лекарственных средств учитывает возрастные особенности и некоторые сопутствующие болезни. Самовольное превышение разовой или суточной дозы неизбежно приведет к негативным последствиям.

Гепатотоксичность

Гепатотоксичность (токсичность для печени) — это свойство химических веществ, действуя на организм немеханическим путём, вызывать структурно-функциональные нарушения печени [1] .

Содержание

Общие сведения

Печень играет главную роль в биотрансформации и клиренсе (удалении из организма) многих химических веществ, и поэтому чувствительна к токсическим воздействиям лекарственных веществ, ксенобиотиков и к окислительному стрессу. Печень также является органом, высокочувствительным к кислородному голоданию, и может страдать при приёме лекарственных веществ, снижающих печёночный кровоток. Некоторые лекарственные вещества при передозировке и иногда даже при приеме в терапевтических дозах могут оказывать повреждающее воздействие на печень. Другие химические вещества, такие, как растворители и различные реагенты, используемые в лабораториях и в промышленности, природные химические вещества (такие, как микроцистины) и растительные препараты, даже некоторые компоненты биодобавок также могут вызывать поражения печени.

Вещества, которые вызывают повреждения печени, называются гепатотоксичными (гепатотоксическими) веществами (гепатотоксинами).

Механизмы гепатотоксичности

Существует множество различных механизмов реализации гепатотоксического эффекта.

Прямая гепатотоксичность

Лекарства или токсины, которые обладают истинной прямой гепатотоксичностью — это такие химические вещества, которые имеют предсказуемую кривую зависимости «доза-эффект» (более высокие дозы или концентрации вещества вызывают больший гепатотоксический эффект, более сильное повреждение печени) и обладают хорошо известными и изученными механизмами гепатотоксического действия, такими, как прямое повреждение гепатоцитов или блокада тех или иных метаболических процессов в печени.

Типичным примером истинной прямой гепатотоксичности является гепатотоксичность ацетаминофена (парацетамола) при передозировке, связанная с насыщением его обычного пути метаболизма, имеющего ограниченную пропускную способность, и включением альтернативного пути биотрансформации ацетаминофена, при котором образуется токсический высокореактивный нуклеофильный метаболит. При этом само по себе включение альтернативного пути биотрансформации ацетаминофена ещё не приводит к повреждению печени. К прямому повреждению гепатоцитов приводит накопление токсического метаболита ацетаминофена в таких количествах, при которых он не может быть эффективно обезврежен путём связывания с глютатионом. При этом истощаются запасы глютатиона в печени, после чего реактивный метаболит начинает связываться с белками и другими структурными элементами клетки, что приводит к её повреждению и гибели.

Прямая гепатотоксичность обычно проявляется вскоре после того, как был достигнут определённый «пороговый» уровень концентрации токсического вещества в крови или определённая длительность токсического воздействия.

Метаболизм лекарственных веществ в печени

Многие обычные лекарственные препараты подвергаются метаболизму в печени. Этот метаболизм может существенно различаться у разных людей, из-за генетических различий в активности ферментов биотрансформации лекарств.

Гепатотоксичные вещества

  • Оксиметалон (Анадрол)

Цитотоксические препараты

Органические растворители

Напишите отзыв о статье «Гепатотоксичность»

Примечания

  1. Куценко С.А., Основы токсикологии, Санкт-Петербург, 2002г.

Отрывок, характеризующий Гепатотоксичность

– Тишка! – Тихон вскочил. – Нет, не надо, не надо! – прокричал он.
Он спрятал письмо под подсвечник и закрыл глаза. И ему представился Дунай, светлый полдень, камыши, русский лагерь, и он входит, он, молодой генерал, без одной морщины на лице, бодрый, веселый, румяный, в расписной шатер Потемкина, и жгучее чувство зависти к любимцу, столь же сильное, как и тогда, волнует его. И он вспоминает все те слова, которые сказаны были тогда при первом Свидании с Потемкиным. И ему представляется с желтизною в жирном лице невысокая, толстая женщина – матушка императрица, ее улыбки, слова, когда она в первый раз, обласкав, приняла его, и вспоминается ее же лицо на катафалке и то столкновение с Зубовым, которое было тогда при ее гробе за право подходить к ее руке.
«Ах, скорее, скорее вернуться к тому времени, и чтобы теперешнее все кончилось поскорее, поскорее, чтобы оставили они меня в покое!»

Лысые Горы, именье князя Николая Андреича Болконского, находились в шестидесяти верстах от Смоленска, позади его, и в трех верстах от Московской дороги.
В тот же вечер, как князь отдавал приказания Алпатычу, Десаль, потребовав у княжны Марьи свидания, сообщил ей, что так как князь не совсем здоров и не принимает никаких мер для своей безопасности, а по письму князя Андрея видно, что пребывание в Лысых Горах небезопасно, то он почтительно советует ей самой написать с Алпатычем письмо к начальнику губернии в Смоленск с просьбой уведомить ее о положении дел и о мере опасности, которой подвергаются Лысые Горы. Десаль написал для княжны Марьи письмо к губернатору, которое она подписала, и письмо это было отдано Алпатычу с приказанием подать его губернатору и, в случае опасности, возвратиться как можно скорее.
Получив все приказания, Алпатыч, провожаемый домашними, в белой пуховой шляпе (княжеский подарок), с палкой, так же как князь, вышел садиться в кожаную кибиточку, заложенную тройкой сытых саврасых.
Колокольчик был подвязан, и бубенчики заложены бумажками. Князь никому не позволял в Лысых Горах ездить с колокольчиком. Но Алпатыч любил колокольчики и бубенчики в дальней дороге. Придворные Алпатыча, земский, конторщик, кухарка – черная, белая, две старухи, мальчик казачок, кучера и разные дворовые провожали его.
Дочь укладывала за спину и под него ситцевые пуховые подушки. Свояченица старушка тайком сунула узелок. Один из кучеров подсадил его под руку.
– Ну, ну, бабьи сборы! Бабы, бабы! – пыхтя, проговорил скороговоркой Алпатыч точно так, как говорил князь, и сел в кибиточку. Отдав последние приказания о работах земскому и в этом уж не подражая князю, Алпатыч снял с лысой головы шляпу и перекрестился троекратно.
– Вы, ежели что… вы вернитесь, Яков Алпатыч; ради Христа, нас пожалей, – прокричала ему жена, намекавшая на слухи о войне и неприятеле.
– Бабы, бабы, бабьи сборы, – проговорил Алпатыч про себя и поехал, оглядывая вокруг себя поля, где с пожелтевшей рожью, где с густым, еще зеленым овсом, где еще черные, которые только начинали двоить. Алпатыч ехал, любуясь на редкостный урожай ярового в нынешнем году, приглядываясь к полоскам ржаных пелей, на которых кое где начинали зажинать, и делал свои хозяйственные соображения о посеве и уборке и о том, не забыто ли какое княжеское приказание.
Два раза покормив дорогой, к вечеру 4 го августа Алпатыч приехал в город.
По дороге Алпатыч встречал и обгонял обозы и войска. Подъезжая к Смоленску, он слышал дальние выстрелы, но звуки эти не поразили его. Сильнее всего поразило его то, что, приближаясь к Смоленску, он видел прекрасное поле овса, которое какие то солдаты косили, очевидно, на корм и по которому стояли лагерем; это обстоятельство поразило Алпатыча, но он скоро забыл его, думая о своем деле.
Все интересы жизни Алпатыча уже более тридцати лет были ограничены одной волей князя, и он никогда не выходил из этого круга. Все, что не касалось до исполнения приказаний князя, не только не интересовало его, но не существовало для Алпатыча.
Алпатыч, приехав вечером 4 го августа в Смоленск, остановился за Днепром, в Гаченском предместье, на постоялом дворе, у дворника Ферапонтова, у которого он уже тридцать лет имел привычку останавливаться. Ферапонтов двенадцать лет тому назад, с легкой руки Алпатыча, купив рощу у князя, начал торговать и теперь имел дом, постоялый двор и мучную лавку в губернии. Ферапонтов был толстый, черный, красный сорокалетний мужик, с толстыми губами, с толстой шишкой носом, такими же шишками над черными, нахмуренными бровями и толстым брюхом.
Ферапонтов, в жилете, в ситцевой рубахе, стоял у лавки, выходившей на улицу. Увидав Алпатыча, он подошел к нему.
– Добро пожаловать, Яков Алпатыч. Народ из города, а ты в город, – сказал хозяин.
– Что ж так, из города? – сказал Алпатыч.
– И я говорю, – народ глуп. Всё француза боятся.
– Бабьи толки, бабьи толки! – проговорил Алпатыч.
– Так то и я сужу, Яков Алпатыч. Я говорю, приказ есть, что не пустят его, – значит, верно. Да и мужики по три рубля с подводы просят – креста на них нет!
Яков Алпатыч невнимательно слушал. Он потребовал самовар и сена лошадям и, напившись чаю, лег спать.
Всю ночь мимо постоялого двора двигались на улице войска. На другой день Алпатыч надел камзол, который он надевал только в городе, и пошел по делам. Утро было солнечное, и с восьми часов было уже жарко. Дорогой день для уборки хлеба, как думал Алпатыч. За городом с раннего утра слышались выстрелы.
С восьми часов к ружейным выстрелам присоединилась пушечная пальба. На улицах было много народу, куда то спешащего, много солдат, но так же, как и всегда, ездили извозчики, купцы стояли у лавок и в церквах шла служба. Алпатыч прошел в лавки, в присутственные места, на почту и к губернатору. В присутственных местах, в лавках, на почте все говорили о войске, о неприятеле, который уже напал на город; все спрашивали друг друга, что делать, и все старались успокоивать друг друга.
У дома губернатора Алпатыч нашел большое количество народа, казаков и дорожный экипаж, принадлежавший губернатору. На крыльце Яков Алпатыч встретил двух господ дворян, из которых одного он знал. Знакомый ему дворянин, бывший исправник, говорил с жаром.
– Ведь это не шутки шутить, – говорил он. – Хорошо, кто один. Одна голова и бедна – так одна, а то ведь тринадцать человек семьи, да все имущество… Довели, что пропадать всем, что ж это за начальство после этого. Эх, перевешал бы разбойников…
– Да ну, будет, – говорил другой.
– А мне что за дело, пускай слышит! Что ж, мы не собаки, – сказал бывший исправник и, оглянувшись, увидал Алпатыча.
– А, Яков Алпатыч, ты зачем?
– По приказанию его сиятельства, к господину губернатору, – отвечал Алпатыч, гордо поднимая голову и закладывая руку за пазуху, что он делал всегда, когда упоминал о князе… – Изволили приказать осведомиться о положении дел, – сказал он.
– Да вот и узнавай, – прокричал помещик, – довели, что ни подвод, ничего. Вот она, слышишь? – сказал он, указывая на ту сторону, откуда слышались выстрелы.
– Довели, что погибать всем… разбойники! – опять проговорил он и сошел с крыльца.
Алпатыч покачал головой и пошел на лестницу. В приемной были купцы, женщины, чиновники, молча переглядывавшиеся между собой. Дверь кабинета отворилась, все встали с мест и подвинулись вперед. Из двери выбежал чиновник, поговорил что то с купцом, кликнул за собой толстого чиновника с крестом на шее и скрылся опять в дверь, видимо, избегая всех обращенных к нему взглядов и вопросов. Алпатыч продвинулся вперед и при следующем выходе чиновника, заложив руку зазастегнутый сюртук, обратился к чиновнику, подавая ему два письма.
– Господину барону Ашу от генерала аншефа князя Болконского, – провозгласил он так торжественно и значительно, что чиновник обратился к нему и взял его письмо. Через несколько минут губернатор принял Алпатыча и поспешно сказал ему:
– Доложи князю и княжне, что мне ничего не известно было: я поступал по высшим приказаниям – вот…

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector