14 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Что такое гепатолентикулярная дегенерация

Можно ли вылечить гепатолентикулярную дегенерацию?

Болезнь Коновалова-Вильсона относится к достаточно редким и экзотическим болезням, но также ее следует отнести и к крайне тяжелым по своему течению. Это мультисистемное заболевание протекает с поражением многих органов и систем, но прежде всего, страдает печень и центральная нервная система (головной мозг).

Наиболее распространена болезнь в странах, в которых разрешены близкородственные браки (инбридинг), именно поэтому для его развития оказывается достаточным аутосомно-рецессивного типа передачи. В основном подвержены этому заболеванию мужское население подросткового и юношеского возраста.

Второе название этого заболевания — гепатолентикулярная дегенерация. Это наследственное заболевание развивается из-за нарушений биосинтеза церулоплазмина и доставки меди, что ведет к избыточному содержанию этих веществ во всех тканях организма.

Церулоплазмин относится к сложным белкам, содержащим в своем составе медь. Большая его часть находится в плазме крови. Основная функция этого белка — транспортировка меди и участие в метаболизме железа. Если же биосинтез церулоплазмина нарушается, то происходят токсические отложения железа и меди в печени, мозге, поджелудочной железе.

В норме с пищей поступает около 3−4 мг меди, которая всасывается в тонких отделах кишечника и поступает в печень. В печени медь связывается с церулоплазмином. Затем этот комплекс выходит в кровь и избирательно захватывается органами. Экскреция (выведение продуктов метаболизма) меди происходит с желчью. Небольшая часть меди остается циркулировать в связанной с альбумином форме, и ее выведение происходит с мочой.

При гепатолентикулярной дегенерации синтез церулоплазмина снижается, экскреция меди с желчью уменьшается, соответственно, эти вещества в увеличенном количестве остаются в организме и оказывают на него отравляющее действие.

Помимо этого из-за снижения активности церулоплазмина не происходит доставка меди в достаточном количестве к ферментам, отвечающим за тканевое дыхание, органам кроветворения. К тому же церулоплазмин необходим для выведения меди из организма, а при данном заболевании наблюдается его недостаточность и, значит, медь остается в организме. В результате, происходит усиленное накопление меди в печени, почках, головном мозге и роговице глаза.

Симптомы гепатолентикулярной дегенерации

Церулоплазмин относится к сложным белкам, содержащим в своем составе медь. Большая его часть находится в плазме крови. Основная функция этого белка — транспортировка меди и участие в метаболизме железа. Если же биосинтез церулоплазмина нарушается, то происходят токсические отложения железа и меди в печени, мозге, поджелудочной железе.

В норме с пищей поступает около 3−4 мг меди, которая всасывается в тонких отделах кишечника и поступает в печень. В печени медь связывается с церулоплазмином. Затем этот комплекс выходит в кровь и избирательно захватывается органами. Экскреция (выведение продуктов метаболизма) меди происходит с желчью. Небольшая часть меди остается циркулировать в связанной с альбумином форме, и ее выведение происходит с мочой.

При гепатолентикулярной дегенерации синтез церулоплазмина снижается, экскреция меди с желчью уменьшается, соответственно, эти вещества в увеличенном количестве остаются в организме и оказывают на него отравляющее действие.

Помимо этого из-за снижения активности церулоплазмина не происходит доставка меди в достаточном количестве к ферментам, отвечающим за тканевое дыхание, органам кроветворения. К тому же церулоплазмин необходим для выведения меди из организма, а при данном заболевании наблюдается его недостаточность и, значит, медь остается в организме. В результате, происходит усиленное накопление меди в печени, почках, головном мозге и роговице глаза.

Симптомы гепатолентикулярной дегенерации

К основным симптомам заболевания относят поражение печени и центральной нервной системы. Чем в более поздние сроки развивается заболевание, тем медленнее у него течение, однако, также это означает и большие по объему изменения в головном мозге и печени.

Для него очень характерно наличие гепатита в активной форме, который сопровождается желтухой, в крови всегда регистрируется высокая активность аминотрансфераз (отвечают за связь между белковым и углеводным обменом) и гипергаммаглобулинемия (повышенное количество гаммаглобулинов).

По мере прогрессирования процесса гепатит переходит в цирроз атрофического типа, развивается гипертензия в системе воротной вены. В связи с существенным уменьшением печени в размерах, разрушением гепатоцитов и их неспособностью выполнять свои основные функции, быстро развивается печеночная недостаточность.

Также симптомы гепатолентикулярной дегенерации присутствуют и в нервной системе. Основное место отложения меди в головном мозге — лентикулярная фармация или чечевичные ядра, а также в подкорковые структуры и кора головного мозга. Как правило, это проявляется тремором рук — от едва заметного до явного и очень сильного. При этом дрожат не только руки, тело буквально содрогается в конвульсиях. Это проявление заболевания сильно нарушает привычный ритм жизни, ведь в особо тяжелых случаях больные не могут ни читать, ни писать, ни самостоятельно принимать пищу и обслуживать себя.

Однако это далеко не единственные симптомы заболевания. Развивается ригидность мышц всего туловища. Это проявляется повышенным тонусом и деформацией конечностей вследствие мышечного спазма. Движения становятся замедленными, а многие из них недоступны для больных. Могут развиваться параличи или гиперкинетические расстройства в виде судорог или медленных непроизвольных движений рук, туловища, ног. Речь у таких больных монотонная, малоразборчивая, из-за токсического воздействия на мозговые структуры сильно страдает интеллект, память, меняется поведение.

Со стороны почек проявляется канальцевая патология, которая возникает вследствие закисления организма и снижения бикарбонатов. В результате, в моче имеются сильные изменения в виде появления глюкозы, фосфатов, повышенного количества аминокислот — фенилаланина, тирозина, лейцина, валина.

В более отдаленных стадиях медь начинает откладываться и по краю роговицы, формируя специфический симптом — кольцо Кайзера-Флейшера. Внешне это выглядит как желто-зеленое или оливковое кольцо по периферии радужной оболочки глаза. Вначале появляется полукольцо по верхнему краю радужки, затем — внизу, постепенно они смыкаются и образуют круг. На ранних этапах кольцо можно увидеть только с помощью щелевой лампы, но на поздних сроках оно видно не вооруженным глазом.

Лечение гепатолентикулярной дегенерации

Что касается терапевтических мероприятий, то их можно разделить на две группы — лечебное питание и медикаментозные препараты.

Лечебного питания (диета №5), так же, как и медикаментозного лечения, больные должны придерживаться всю оставшуюся жизнь.

Среди всех продуктов, рекомендовано избегать те, которые содержат медь. Наибольшее ее количество находится в свиных почках, шпинате, говяжьей и свиной печени, гречневой крупе, зернах цельной пшеницы, различных орехах и шоколаде.

В большинстве случаев положительный эффект наблюдается от лечения пеницилламином или унитиолом. Эти препараты относятся к комплексонам, которые используют в качестве антидотов. Они обладают противовоспалительной, иммуносупрессивной и дезинтоксикационной активностью, и отлично связывают тяжелые металлы, в том числе и медь.

В большей части случаев после такого лечения происходит заметное улучшение состояния, а иногда и стабилизация состояния, вплоть до полного исчезновения всех симптомов.

В целом, прогноз у заболевания относительно удовлетворительный. Неблагоприятный исход возможен при развитии тяжелой печеночной недостаточности. Также в отсутствии лечения может наступить летальный исход из-за развития неврологических нарушений в среднем через 7−8 лет. Основная причина летального исхода — присоединение сопутствующих заболеваний со стороны желудочно-кишечного тракта, кровотечений и повышенного давления в системе воротной вены.

Что такое гепатолентикулярная дегенерация

Гепатоцеребральная дистрофия (лентикулярная дегенерация) — хро­ническое прогрессирующее наследственно-дегенеративное заболевание, которое характеризуется преобладающим поражением подкорковых узлов центральной нервной системы и печени. Описано в 1883 г. К. Вестфалем и в 1912 г. С. Вильсоном. Термин «гепатоцеребральная дистрофия» предложил в 1948 г. Н.В. Коновалов.

Этиология, патогенез. Тип наследования аутосомно-рецес-сивный. В патогенезе заболевания имеет значение наследственно обусловленное нарушение метаболизма меди. При нормальном состоянии ор­ганизма основная масса меди, поступающая с пищей, после всасывания в кишке выводится с желчью или почками с помощью церулоплазмина — бел­ка, ответственного за транспортирование ионов меди в кровеносном русле. И лишь небольшая часть (так называемая прямая медь) поступает в органы и ткани в комплексе с альбуминами. При наличии гепатоцеребральной дис­трофии нарушение метаболизма проявляется снижением концентрации це­рулоплазмина в крови, вследствие чего происходит чрезмерное накопление меди, которая связывается с сывороточным альбумином и накапливается в различных тканях организма, особенно в мозге и печени. Это накопление определяется, прежде всего в подкорковых узлах, главным образом в скор­лупе. Накопление меди определяется также в коре большого мозга, моз­жечке, печени, селезенке, почках и радужной оболочке глаза. Токсическое действие меди связано с блоком сульфгидрильных групп в окислительных ферментах, что вызывает нарушение окислительно-восстановительных про­цессов в клетке.

Патоморфология. Дегенеративные изменения наблюдаются в го­ловном мозге, печени, почках, селезенке, роговице, радужной оболочке и хрусталике глаза. Но наиболее выражены патологические изменения в под­корковых ядрах. Прослеживаются также дистрофические изменения нерв­ных клеток с очагами размягчения, образованием микрокист, разрастанием нейроглии. Отмечаются изменения мелких сосудов мозговой ткани с крово­излиянием вокруг них, периваскулярным отеком.

Клиника. Заболевание возникает в возрасте 6-35 лет, чаще всего — в 10-15 лет. Клиника характеризуется следующими симптомами: нарастаю­щей мышечной ригидностью; неритмичными гиперкинезами (хореиформными, атетоидными, торсионными); дрожанием конечностей в разных вариантах: мелко-, крупноамплитудном, палидарном, интенционном; изме­нением психики, в отдельных случаях — эпилептическими приступами.

Специфическим симптомом гепатоцеребральной дистрофии является роговичное кольцо Кайзера-Флейшера зеленовато-коричневого цвета. Оно определяется во время исследования среды глаза в свете щелевой лампы, встречается почти у всех больных и имеет абсолютное диагностическое зна­чение. Появление кольца может задолго предшествовать развитию основ­ных неврологических симптомов.

Читать еще:  Профилактика описторхоза и меры предосторожности

Важным клиническим признаком гепатоцеребральной дистрофии явля­ется также поражение печени, которое имеет характер цирроза. Его развитие может происходить через стадию хронического активного гепатита. Однако у большинства больных цирроз печени определяется лишь с помощью био­химических методов исследования. Расстройства чувствительности, пира­мидной патологии не наблюдается.

В зависимости от преобладания тех или других симптомов различают пять основных форм гепатоцеребральной дистрофии:

  • брюшную;
  • ригидно-аритмогиперкинетическую;
  • дрожательную;
  • дрожательно-ригидную;
  • экстрапирамидно-корковую.

Брюшная форма характеризуется преобладающим нарушением функ­ции печени, селезенки, гепато- и спленомегалией, асцитом, геморрагиче­ским синдромом. Неврологические симптомы появляются на более поздних стадиях болезни.

Ранняя ритдно-аритпмотперкинетическая форма по характеру течения является самой злокачественной. Неврологические проявления развиваются в возрасте 7-15 лет, им, как правило, предшествуют поражения печени. В клинической картине преобладают мышечная ригидность и гиперкинезы.

Отмечаются амимия, дисфагия, дизартрия. В развитой стадии характерен гемибализм-гиперкинез по типу крыльев бьющейся птицы.

Дрожательная форма встречается главным образом у взрослых. Дрожание может быть первым признаком заболевания. Оно появляется и усиливается во время выполнения произвольных движений и может охватывать мышцы лица, челюстей, глазных яблок, мягкого неба. Речь становится скандирован­ной и дрожащей. Дрожание большей частью сочетается с мозжечковыми сим­птомами. Течение болезни — преимущественно доброкачественное.

У многих больных дрожание и ригидность развиваются параллельно и почти одновременно (дрожательно-ригидная форма заболевания). При этой форме дрожание проявляется главным образом в руках, а ригидность -в ногах.

Экстрапирамидно-корковая форма, выделенная Н.В. Коноваловым, ха­рактеризуется расстройством высших мозговых функций, наличием пара­личей, эпилептических приступов, снижением интеллекта с деградацией личности.

Диагностика, дифференциальная диагностика. Гепато­церебральная дистрофия должна быть заподозрена в том случае, когда раз­вивается экстрапирамидная симптоматика, а также имеются признаки соче­тания неврологической, печеночной патологии и психических расстройств.

Диагноз подтверждают такие признаки:

  • кольцо Кайзера — Флейшера;
  • снижение концентрации церулоплазмина в плазме крови до 0-200 мг/л, норма — 240-450 мг/л);
  • повышение экскреции меди с. мочой гиперкупрурия (более 1,6 мкмоль/сут, норма — 0,14-1,06 мкмоль/сут);
  • гипокупремия, связанная с выраженной недостаточностью церуло­плазмина (менее 4 мкмоль/л, норма — 4,22-22,6 мкмоль/л);
  • гипераминоацидурия (более 7,1-14,3 ммоль/сут, норма — 7,1 ммоль/сут).

На ранних стадиях болезни, особенно, при отсутствии подобного забо­левания в семье, рекомендуется также определение меди в биоптате печени (в 1,5-5 раз выше нормы) и исследование кинетики радиоактивности меди (наблюдается значительная задержка выведения меди из крови). Применя­ют нейровизуализационные методы диагностики: КТ или МРТ, благодаря которым, определяют атрофические изменения в области больших полуша­рий мозга, мозжечка, подкорковых структур с соответствующим расшире­нием субарахноидальных пространств и желудочковой системы, наличие очагов сниженной плотности (на КТ) или усиления сигнала (при МРТ) в участке чечевицеподобных ядер, бледного шара, таламуса.

Гепатолентикулярную дегенерацию необходимо дифференцировать с хронической стадией летаргического энцефалита, рассеянным склерозом, малой хореей. Для хронической стадии летаргического энцефалита харак­терны преобладание амиостатического синдрома, окулогирных кризов, вегетативных нарушений в виде гипергидроза, сальности кожи; в анамне­зе — острое инфекционное заболевание с искаженной формулой сна. Для рассеянного склероза, кроме мозжечковых и гиперкинетических симпто­мов, характерны поражения центральной нервной системы в виде ретро-бульбарного неврита, наличие пирамидной патологии, изменений глубокой чувствительности и функции тазовых органов. При малой хорее мышечная ригидность и дрожание нехарактерны, часто наблюдаются признаки ревма­тического процесса и поражение клапанного аппарата сердца.

Лечение. Препаратом выбора является пеницилламин (купренил), который эффективно действует в 90 % случаев. Препарат назначают перорально: на протяжении первой недели — по 1 капсуле (250 мг) через день, на вторую неделю — по 1 капсуле ежедневно. В дальнейшем каждую неде­лю увеличивают суточную дозу на 250 мг, контролируя экскрецию меди с мочой до 1-2 г. Начало лечения пеницилламином сопровождается резким увеличением экскреции меди (до 200-400 мг в течение дня). В этом случае может наблюдаться даже ухудшение состояния больного. Улучшение, как правило, наступает через несколько недель и даже месяцев. Если до этого времени экскреция меди не превышает 150 мг в день, переходят к поддер­живающей терапии: назначают 500-750 мг препарата в день (2-4 раза до еды). Пеницилламин вызывает дефицит пиридоксина, поэтому необходимо одновременно со специфической терапией назначать ежедневный прием 25-50 мг этого препарата.

Если больной не переносит пеницилламина, можно назначать цинка сульфат — 200 мг перорально 3 раза в день. Эффективность его объясняется свойством микроэлементов цинка препятствовать всасыванию меди в пище­варительном канале.

Назначают также лечение, направленное на улучшение функции печени. Рекомендуются внутривенные инфузии 5 % раствора глюкозы, витамины, пре­параты кальция. Применяют гепатопротекторы: карсил, эссенциале форте и т. п.

Большое значение имеет диета. В рационе ограничивают количество животного белка и жира, обогащая его углеводами и витаминами. Изымают также продукты, содержащие много меди: шоколад, орехи, печень, грибы, шпинат и т. п.

Что такое гепатолентикулярная дегенерация

Болезнь Вильсона-Коновалова (гепатолентикулярная дегенерация)

Общая часть

Болезнь Вильсона-Коновалова — (гепатоцеллюлярная дистрофия, болезнь Вильсона, гепатолентикулярная дегенерация) — редкое наследственное заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, проявляющееся преимущественно в молодом возрасте и характеризующееся избыточным накоплением меди в организме.

У пациентов медь накапливается в печени и мозге, а также в почках, роговице. Подробнее: Медь .

Болезнь Вильсона-Коновалова является причиной 15-20% всех болезней печени у детей.

Болезнь проявляется признаками поражения печени (часто развиваются цирроз печени и печеночная недостаточность ), нейропсихическими нарушениями, сочетанием указанных проявлений.

Патогномоничным симптомом для болезни Вильсона-Коновалова является обнаружение желто-коричневого кольца по периферии роговицы (кольцо Кайзера-Флейшера).

Диагноз заболевания устанавливается на основе физикального исследования, результатах лабораторных анализов, подтверждающих наличие нарушения метаболизма меди в организме (снижение уровня церулоплазмина в крови, повышение суточной экскреции меди с мочой); данных визуализирующих методов (УЗИ, КТ и МРТ ), при которых выявляются гепато- и спленомегалия, дегенерация базальных ганглиев головного мозга. В биоптатах печени обнаруживается повышенное содержание меди. Пациенту и его ближайшим родственникам проводится генетическое тестирование.

Лечение направлено на ограничение поступления меди в организм и уменьшение его содержания за счет назначения хелирующих препаратов ( D-пеницилламина , триентина).

    Классификация болезни Вильсона-Коновалова

В соответствии с клинической симптоматикой выделяются три формы заболевания:

  • Болезнь Вильсона-Коновалова протекающая с преимущественным поражением ЦНС.
  • Смешанная форма болезни Вильсона-Коновалова.

  • Эпидемиология болезни Вильсона-Коновалова

    В последние годы наблюдается тенденция к увеличению числа диагностируемых случаев болезни Вильсона-Коновалова. Распространенность заболевания в среднем — 30 случаев на 1 млн. человек.

    В мире заболевание регистрируется с частотой 1: 35-100 тыс. новорожденных (уже насчитывается 10-30 млн. больных); носительство патологического гена отмечается в 0,56% случаев. В США частота выявления болезни Вильсона составляет 1:30 тыс. населения; носители мутантного гена (расположен на 13 хромосоме) обнаруживаются с частотой 1:90.

    Высокая заболеваемость отмечается в регионах, где существуют близкородственные браки (Иран, Йемен, Ирландия), а также в Японии и на острове Сардиния. Так, в Японии болезнь Вильсона-Коновалова диагностируется с частотой 1:30 тыс.; для сравнения в Австралии — 1:100 тыс. населения.

    Болезнь Вильсона-Коновалова встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин.

    Болезнь манифестирует в возрасте 8-16 лет, однако неврологические симптомы появляются только к 19-20 годам. У детей младше 5 лет проявления болезни Вильсона нередко могут отсутствовать, хотя заболевание иногда диагностируется как у пациентов в возрасте до 3 лет, так и у людей, которым уже за 50.

    Без лечения болезнь Вильсона-Коновалова приводит к летальному исходу (примерно в возрасте 30 лет) в результате печеночной , почечной недостаточности, а также геморрагических осложнений.

    Показатель смертности среди больных с возникшей фульминантной печеночной недостаточностью составляет 70%. Течение болезни Вильсона-Коновалова с развитием фульминантной печеночной недостаточности чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин (4:1).

    Этиология и патогенез

    В 1883 г. C. Westphal и A. Strumpell описали сочетающееся с циррозом печени хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы, назвав его псевдосклерозом. В 1912 г. S. Wilson опубликовал подробное описание клинической картины болезни, а саму болезнь назвал прогрессирующей лентикулярной дегенерацией. H.Hall в 1921 г. показал, что за названиями «псевдосклероз» и «гепатолентикулярная дегенерация» скрывается одна и та же нозология и ввел термин «болезнь Вильсона».

    В 1953 г. Bearn, проведя анализ 30 семей, где были пациенты с болезнью Вильсона, установил аутосомно-рецессивный тип наследования этого заболевания.

    В 1956 г. Walshe продемонстрировал хелирующий эффект препарата D-пеницилламина . В 1974 г. Frommer привел доказательства нарушения процесса билиарной экскреции меди при болезни Вильсона-Коновалова.

    Мутантный ген (ATP7B), детерминирующий развитие этого заболевания и расположенный на 13 хромосоме (локус13q14-q21), был открыт Frydman и др. в 1985 г.

    В дальнейшем было установлено, что этот ген кодирует кодирует белок, ответственный за внутриклеточный транспорт ионов меди (транспортирующий медь АТФазный протеин Р-типа). Медь — важный микроэлемент, так как он входит в состав целого ряда ферментов в организме. Но избыток меди приводит к цитотоксическим эффектам, которые опосредованы окислительными повреждениями клеточных мембран, дестабилизацией ядерной ДНК, разрушением лизосом.

    В настоящее время идентифицировано более 200 мутаций гена ATP7B, которые приводят к нарушениям билиарной экскреции меди и к накоплению этого микроэлемента сначала в печени, а затем и в других органах и тканях (ЦНС, почках, сердце, костно-суставной системе). В результате возникает токсическое поражение этих органов и нарушение их функций.

    По рекомендации ВОЗ суточная потребность в меди для взрослых составляет 1,5 мг. Содержание меди в обычной диете составляет 2-5 мг в день.

    К продуктам с высоким содержанием меди относятся: баранина, свинина, мясо фазана, уток, гусей; кальмары, семга, субпродукты (печень, почки, сердце), морепродукты (устрицы, креветки, крабы, лобстер, морские гребешки, мидии), соевые продукты, орехи, грибы, сухофрукты (изюм, финики, чернослив), некоторые фрукты (авокадо), фасоль, горох, чечевица, пшено, ячмень, ржаной хлеб, свежий картофель, молочный шоколад, какао, минеральная вода.

    Богатые источники меди содержат 0,3–2 мг/100 г продукта. Это: морепродукты, орехи, семена (включая порошок какао), бобы, отруби, зародышевые части зерен, печень и мясо.

    Считается также, что 1 л питьевой воды содержит примерно 1 мг меди.

    В организм медь поступает в основном с пищей. В желудочно-кишечном тракте абсорбируется до 95% поступившей в организм меди (причем в желудке ее максимальное количество), затем в двенадцатиперстной кишке, тощей и подвздошной кишке. Лучше всего организмом усваивается двухвалентная медь. В крови медь связывается с сывороточным альбумином (12-17%), аминокислотами — гистидином, треонином, глутамином (10-15%), транспортным белком транскуприном (12-14%) и церулоплазмином (до 60-65%). Небольшая часть меди ( 100-1000Суточная экскреция меди с мочой при проведении пеницилламинового теста (прием 500 мг пеницилламина)мкг/сутПовышается незначительно>1500Концентрация меди в ткани печенимкг/г20-50>250 (до 3000)Включение изотопа меди (64Cu или 67Cu) в церулоплазмин—Высокий уровень включения изотопа меди в церулоплазмин; второй пик через 48 часов.Не происходит включение изотопа меди в церулоплазмин; нет второго пика через 48 часов.

    Критериями диагностики болезни Вильсона-Коновалова являются:

    • Обнаружение кольца Кайзера-Флейшера.
    • Снижение содержания церулоплазмина сыворотки крови (менее 20 мг/дл).
    • Снижение содержания меди в сыворотке крови (менее 12 мкг/дл).
    • Повышение экскреции меди с мочой (более 100 мкг/сут).
    • Положительные результаты пеницилламинового теста.
    • Повышенное содержание меди в ткани печени (более 250 мкг/г сухого вещества).
    • Отсутствие включения изотопа меди в церулоплазмин.

    У больного с нейропсихическими симптомами (или другими проявлениями, позволяющими заподозрить болезнь Вильсона-Коновалова) наличие кольца Кайзера-Флейшера и снижение содержания церулоплазмина сыворотки (менее 20 мг/дл) будут свидетельствовать в пользу болезни Вильсона-Коновалова.

    Если у пациента имеются признаки хронического заболевания печени, но нет кольца Кайзера-Флейшера, то для установления диагноза болезни Вильсона-Коновалова достаточно получить доказательства повышенного содержания меди в ткани печени (более 250 мкг/г сухого вещества) и снижения содержания церулоплазмина в сыворотке крови.

    Дифференциальный диагноз болезни Вильсона-Коновалова необходимо проводить со следующими заболеваниями и клиническими синдромами:

    • Болезнь Паркинсона.
    • Паркинсонизм, вызванный приемом лекарственных препаратов.

    К паркинсонизму может приводить применение следующих лекарственных средств: нейролептиков — например, хлорпромазин ( Аминазин ); антиэметиков: например, метоклопрамид ( Церукал ); антигипертензивных средств: верапамил ( Изоптин , Феноптин ); метилдопы ( Допегит ), резерпина ; флунаризина (Сибелиум, Флунар); ловастатина ( Холетар , Кардиостатин ); амиодарона ( Кордарон ).

    Паркинсонизм, вызванный воздействием токсических веществ.

    Паркинсонизм может развиваться при контакте с монооксидом углерода; при отравлении цианидами; при отравлении магнием; при контакте с промышленными химикатами: дисульфидом углерода, метанолом, н-гексаном, дикватом (гербицид), разбавителями лаков.

    Паркинсонизм, наблюдающийся при других патологических состояниях.

    В эту группу входят случаи возникновения паркинсонизма при сосудистых и структурных аномалиях головного мозга; гидроцефалии; метаболических нарушениях (при гипертиреоидизме, гипопаратиреоидизме); гемиатрофии; травмах головного мозга; энцефалитах.

  • Заболевания, сопровождающиеся появлением пигментации роговицы.
    • Сенильная каротинемия.
    • Хронический активный гепатит.
    • Хронический холестаз.
    • Хроническая желтуха .
    • Множественная миелома.
    • Первичный билиарный цирроз печени .
    • Трипаносомоз.
  • Цирроз печени .
  • Аутоиммунная гемолитическая анемия.
  • Ревматические заболевания (ревматоидный артрит, полимиозит, склеродермия).
  • Рассеянный склероз.
  • Болезнь Гентингтона.
  • Депрессия.
  • Лейкодистрофия.
  • Васкулиты.
  • Дефицит альфа-1-антитрипсина.
  • Наследственный гемохроматоз .

Архив врача: здоровье и болезни

Гепатолентикулярная дегенерация: формы и лечение

Гепатолентикулярная дегенерация — наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное мутациями в гене АТР7В, который кодирует белок медьтранспортирующей АТФазы печени, и характеризующееся накоплением меди в различных органах и тканях, преимущественно в печени и базальных ганглиях. Для этого заболевания разработана эффективная патогенетическая терапия.

Синонимы: болезнь Вильсона, болезнь Вильсона-Коновалова, дистрофия гепатоцеребральная, болезнь Вестфаля-Вильсона-Коновалова, дистрофия гепатолентикулярная, дегенерация лентикулярная прогрессирующая.
МКБ-10: Е 83.0. Нарушения обмена меди.

Эпидемиология. Частота гепатолентикулярной дегенерации составляет в среднем 1:35 000- 100 000 живых новорождённых.

Классификация. По классификации Н. В. Коновалова выделяют пять форм: брюшную, ригидно-аритмогиперкинетическую, дрожательно-ригидную, дрожательную и экстрапирамидно-корковую.

Этиология и патогенез. Ген АТР7В картирован на длинном плече хромосомы 13 (13ql4.3-q21.1). В организме человека содержится около 50-100 мг меди. 5% абсорбированной в кишечнике меди, суточная потребность которой составляет 1-2 мг в день, транспортируется в форме комплекса с альбумином, 95% — в форме комплекса с одним из глобулинов сыворотки крови, синтезируемых печенью, — церулоплазмином. Также ион меди входит в состав важных метаболических ферментов, включающих лизилоксидазу, цитохром-С-оксидазу, супероксиддисмутазу и др.

При болезни Вильсона-Коновалова нарушаются два основных процесса обмена меди в печени — выведение меди с жёлчью и биосинтез главного медьсвязывающего белка — церулоплазмина. В результате в крови повышается содержание несвязанной меди, что ведёт к увеличению концентрации меди в различных органах (преимущественно в головном мозге, почках, печени и роговице) и их токсическому поражению.

Клиническая картина. Клиническая картина гепатолентикулярной дегенерации характеризуется выраженным клиническим полиморфизмом. Признаки заболевания могут появиться в детском, подростковом, юношеском, зрелом возрасте и очень редко — в 50-60 лет. Чем раньше начинается заболевание, тем тяжелее оно протекает (при отсутствии лечения). В 40-50% случаев заболевание манифестирует с поражения печени, в 35-50% — с различных неврологических и/или психических расстройств. При вовлечении в патологический процесс нервной системы часто обнаруживают кольцо Кайзера-Флейшера.

Брюшная форма характеризуется манифестацией заболевания до 40 лет и тяжёлым поражением печени по типу хронического гепатита, цирроза печени, быстро прогрессирующего (фульминантного) гепатита. Ригидно-аритмогиперкинетическая форма дебютирует в детском возрасте. Начальными симптомами могут быть трудности при выполнении мелких движений. Характерны мышечная ригидность, брадикинезия, амимия, смазанность речи, нередки эпилептические приступы, психические расстройства и умеренное снижение интеллекта. Течение заболевания прогрессирующее, с эпизодами обострений и ремиссий.

Дрожательно-ригидная форма — одна из наиболее частых форм гепатолентикулярной дегенерации, с пиком манифестации в ювенильном возрасте. Основными симптомами бывают мышечная ригидность и тремор, усиливающийся при физическом напряжении и исчезающий во сне. В некоторых случаях возникают атетоидные и хореиформные гиперкинезы, расстройства глотания и речи. Дрожательная форма начинается во втором-третьем десятилетии жизни. В клинической картине преобладает тремор. Частыми симптомами бывают брадилалия, брадикинезия, тяжёлый психоорганический синдром, нередки эпилептические приступы.

Экстрапирамидно-корковую форму встречают реже других. Она начинается обычно как одна из вышеописанных. Для этой формы гепатолентикулярной дегенерации характерны зкстрапирамидные и пирамидные нарушения, эпилептические припадки и выраженный интеллектуальный дефицит.

Клиническая диагностика. При офтальмологическом исследовании со щелевой лампой обнаруживают кольцо Кайзера-Флейшера.

Лабораторная диагностика. При биохимическом исследовании выявляют уменьшение концентрации церулоплазмина в крови и повышение экскреции меди в суточной моче.

Инструментальные методы. При КТ/МРТ головного мозга визуализируют атрофию полушарий большого мозга и мозжечка, базальных ядер.

Немедикаментозное лечение. Больным с гепатолентикулярной дегенерацией показано строгое соблюдение «печёночной» диеты (стол № 5а), предполагающей исключение богатых медью продуктов (например, шоколад, кофе, орехи, бобовые и др.).

Медикаментозное лечение. Основное лечение — постоянный приём препаратов, выводящих медь из организма. Главный из них — пеницилламин. Лечение проводят в течение всей жизни.

Хирургическое лечение. В настоящее время за рубежом в тяжёлых случаях болезни, не поддающихся консервативному лечению, широко применяют пересадку печени. При удачном исходе операции больной полностью выздоравливает и не нуждается в дальнейшем приёме препаратов. В России делают первые шаги в этом направлении, и один из таких шагов — метод биогемоперфузии с изолированными живыми клетками печени и селезёнки — так называемый аппарат «вспомогательная печень».

Гепатолентикулярная дегенерация: почему возникает и как проявляется

Термин гепатолентикулярная дегенерация был предложен в 1912 г., когда Вильсон выявил изменения в чечевицеобразных ядрах головного мозга при болезни, поражающей нервную систему и печень. К тому моменту, когда отечественный ученый Коновалов определил поражение других отделов нервной системы, было уже известно, какую роль играет медь в развитии данного заболевания. С этого момента в международной классификации применяется термин гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова).

Гепатоцеребральная дистрофия – это наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, сопровождающееся сочетанным поражением центральной нервной системы и печени в результате нарушения обмена меди.

Причины

В основе заболевания лежит генетическое нарушение синтеза специального белка – АТР7В, который транспортирует медь (Cu2+) в клеточные лизосомы и облегчает ее связывание с ферментом церулоплазмином.

Ежедневно около 4 мг меди поступает в организм человека с пищей (бобовые, шоколад и др.). Основная часть элемента в крови связывается с белком церулоплазмином, небольшая часть находится в свободном состоянии. Избыток меди выводится с желчью через кишечник. При генетическом дефекте белка АТР7В, повышается концентрация свободной Cu2+ и нарушается ее выведение из организма. Свободная медь в больших концентрациях обладает токсическим влиянием на органы и ткани, вызывая их повреждение и соответствующие симптомы поражения. Отложение элемента происходит в печени, почках, роговице глаз, в структурах ЦНС: базальные ганглии, глубокие слои коры, мозжечок.

Проявления гепатолентикулярной дегенерации

Клиническая картина гепатоцеребральной дистрофии разнообразна в силу поражения многих органов. Классификация, предложенная Коноваловым, выделяет одну форму болезни с преобладанием симптомов со стороны печени и 4 формы болезни с преобладанием симптомов со стороны ЦНС.

Брюшная форма

Дебют заболевания приходится на возраст 8-15 лет, которое проявляется поражением печени по типу гепатита или цирроза. Ребенка беспокоит общая слабость, недомогание, снижение аппетита, потеря массы тела. Появляется желтушность кожных покровов и зуд. Нарушение работы печени приводит к недостаточному синтезу белков, что проявляется развитием отеков, скоплением жидкости в брюшной полости (асцит). В тяжелых случаях развивается печеночная кома. Летальный исход может наступить до начала появления неврологических симптомов при отсутствии лечения.

Ранняя форма (ригидно-аритмогипергинетическая)

Симптомы поражения со стороны нервной системы проявляются ближе к 20 годам жизни и связаны с выходом избытка меди из печеночных клеток в системный кровоток и распределением по организму.

Клиническая картина разнообразна, но большинство симптомов связаны с поражением экстрапирамидной системы, в которую входят базальные ганглии, мозжечок.

При данной форме заболевания на первый план выступает развитие мышечной ригидности с контрактурами. Мышечная ригидность представляет собой скованность движений вследствие повышенного тонуса в мышцах. У человека появляется сопротивление при попытке пассивных движений в суставах. Например, при попытке разогнуть руку в локтевом суставе или выпрямить голову появляется сопротивление и болезненные ощущения. Полусогнутое положение со временем фиксируется контрактурами (стягиванием).

У больного формируются торсионно-дистонические движения. Это движения, возникающие в результате мышечного спазма и поворота спазмированного участка тела вокруг своей оси: причудливые выгибания рук, искривление туловища, поворот головы и др.

Торсионная дистония усиливается при попытке движения, выполнения манипуляций, приводит к падениям человека. Могут быть крупноразмашистые движения в руках, вычурное положение пальцев в кистях и стопах.

Дрожательно-ригидная форма

Появляется одновременно выраженное дрожание (тремор) частей тела и мышечная ригидность. Походка человека становится шаткой, сопровождается падениями. Нарушается произношение звуков и слов — дизартрия, меняется оттенок голоса — дисфония. Появляются размашистые движения в руках и ногах. При попытке целенаправленных движений (письмо, игра на инструментах и др.) тремор усиливается. Дрожательно-ригидная форма чаще выявляется в возрасте 15-20 лет.

Дрожательная форма

Человека беспокоит тремор, усиливающийся при попытке удержать руки или ноги в определенном положении. Мышечная ригидность отсутствует при данной форме болезни. Дебют заболевания с дрожательной формой приходится на возраст 20-30 лет.

Экстрапирамидно-корковая форма

Данная форма заболевания проявляется парезами (слабость) в руках, в ногах. Одновременно присоединяются эпилептические припадки.

Со временем у человека выявляются психические нарушения. Это могут быть приступы гнева, снижение умственных способностей, резкая смена настроения, снижение критики своего поведения.

Другие проявления

Медь откладывается в роговице глаза, приводя к ее пигментации зеленого или желто-коричневого цвета с образованием кольца Кайзера-Флейшера. Кольцо Кайзера-Флейшера — это специфический симптомом гепатолентикулярной дегенерации.

В системном кровотоке химический элемент оседает на мембрану эритроцитов, вызывая их гибель и развитие гемолитической анемии. У человека снижается количество эритроцитов в крови, появляется желтуха, носовые кровотечения.

При поражении почек развивается тубулярный ацидоз. Он проявляется появлением в моче фосфатов, уратов, белка и глюкозы.

Откладывание меди в других органах приводит к ломкости костей, гиперпигментации кожных покровов, поражению сердца, суставов.

Диагностические маркеры болезни

При диагностических исследованиях выявляют ряд характерных признаков болезни:

  1. Снижение концентрации связанной Cu2+ и церулоплазмина в крови.
  2. Повышенная концентрация свободной Cu2+в крови и моче.
  3. Кольцо Кайзера-Флейшера.
  4. УЗИ внутренних органов подтверждает наличие заболевания.
  5. МРТ внутренних органов и головного мозга проводится, чтобы выявить недуг.

Лечение

Лечебные мероприятия направлены на уменьшение содержания меди в организме, поддержание работы внутренних органов.

Из рациона питания исключают продукты, богатые медью (бобовые, шоколад, печень, геркулес, арахис, треска).

  1. Медикаментозная терапия.
  • Используются препараты, которые связывают и выводят Cu2+ из организма (D-пеницилламин, Купренил и др.).
  • Гепатопротекторы (Эссенциале Н, Гептрал и др.) используются для защиты печеночных клеток от токсического влияния меди.
  • Антиоксиданты (Карсил, Легалон и др.) нормализуют биохимические процессы во внутренних органах.
  • Симптоматическая терапия различных осложнений со стороны других органов и систем: лечение анемии, эндокринных нарушений, психических расстройств.

Прогноз

При своевременном начатом лечении, исчезновение симптомов со стороны нервной системы происходит спустя полгода и сохраняется в течение 2 лет. Пациенты с болезнью Вильсона-Коновалова должны пожизненно принимать препараты, связывающие медь.

При отсутствии лечения наступает тяжелая инвалидизация человека с последующим летальным исходом от печеночных и других осложнений.

Образовательный канал по неврологии, лекция на тему «Болезнь Вильсона-Коновалова»:

О болезни Вильсона-Коновалова в программе «Жить здорово!» с Еленой Малышевой:

Что такое гепатолентикулярная дегенерация

Это заболевание носит также название болезни Вестфаля—Вильсона—Коновалова [Коновалов Н. В., 1948; Westphal С., 1883; Wilson К., 1912]. Оно начинается в детском или молодом возрасте. Основные проявления определяются сочетанием цирроза печени и распространенных дегенеративных изменений в головном мозге, в первую очередь в чечевичных ядрах. Н. В. Коновалов (1948) описал 5 форм гепатолентикулярной дегенерации: брюшную (наблюдается у детей и протекает особенно тяжело); ригидно-аритмогиперкинетическую (ранняя форма с быстрым течением; начинается в возрасте 10—12 лет); дрожательно-ригидную (встречается наиболее часто, начинается в 15—25 лет); дрожательную (относительно доброкачественная, начинается в 20—30 лет, нередко сопровождается психическими изменениями); экстрапирамидно-гемиплегическую (встречается редко, характеризуется эпилептическими припадками, парезами и психическими расстройствами).

Основные неврологические проявления болезни заключаются в повышении мышечного тонуса (ригидность), гиперкинезах (дрожание с большой амплитудой движений), дизартрии и дисфагии, мозжечковых и пирамидных расстройствах, эпилептических припадках, изменениях глаз (роговичное кольцо Кайзера—Флейшера). С циррозом печени связаны различные нарушения белкового обмена и обмена меди, асцит, желтуха, анемия, пигментация кожи. Прогноз болезни неблагоприятный (около 80 % больных умирают в возрасте до 30 лет).

При патологоанатомическом исследовании отмечаются ангиотоксические и цитотоксические явления, размягчения ткани головного мозга, преимущественно в скорлупах обоих чечевидных ядер, а также в других подкорковых ядрах и коре. Этот процесс сочетается с атрофическим циррозом печени, гиперплазией селезенки, изменениями почек и других внутренних органов.

Этиология и патогенез гепатолентикулярной дегенерации остаются не вполне ясными. Заболевание печени считают первичным по отношению к поражению мозга Достаточно отчетлива роль наследственных факторов. Есть семьи, где распределение больных соответствует аутосомно-рецессивному модусу наследования. Н. В. Коновалов, обращая внимание на роль наследственности, подчеркивал вместе с тем значение экзогенных вредностей.

В последние годы пытались лечить это заболевание, в частности его медленно протекающие формы, препаратами, связывающими медь и способствующими ее выведению (тиояблочная и тиоянтарная кислоты, унитиол).

Сведения о частоте психических изменений разноречивы: Н. В. Коновалов (1948) и H. Stutte (1960) считают, что они наблюдаются практически во всех случаях. W. Runge (1928) подчеркивал, что у некоторых больных они могут отсутствовать.

Характер и выраженность психических расстройств зависят от возраста к началу заболевания и прогредиентности болезненного процесса. Наблюдаются аффективные изменения, характерологические расстройства, развитие своеобразной деменции и сравнительно редко — психотические синдромы.

Аффективные изменения наблюдаются преимущественно на начальных стадиях развития болезни. K. Wilson (1912) описал у наблюдавшихся им больных сниженное настроение, плаксивость и выраженные депрессивные состояния (иногда реактивно окрашенные). Эти наблюдения были подтверждены и другими авторами [Runge W., 1928; Stutte H., 1960], которые обращали внимание на возможность обусловленных депрессией суицидов. По мере развития болезни постепенно начинает преобладать тупая эйфория [Скобникова В. К., 1965; Wilson К., 1912; Runge W., 1928], но встречаются случаи с выраженной аффективной лабильностью [Понятовская С. К., 1936]. H. Stutte (1960) наблюдал фазные расстройства настроения.

Все авторы отмечают выраженность психопатоподобных изменений, напоминающих последствия эпидемического энцефалита у детей и подростков. Это конфликтность, упрямство, гневливость, взрывчатость, расторможенность низших влечений, лживость, импульсивность, явления насильственность (drangzus tande), склонность к антисоциальным поступкам.

При манифестации процесса в детском возрасте происходит задержка или остановка психического развития. Если болезнь начинается позднее, то может развиться слабоумие — общее обеднение психики с утратой приобретенных знаний [Самухин Н. С., 1934]. Своеобразие деменции при болезни Вильсона было отмечено рядом авторов. Последние указывали прежде сего на то, что ее начальное развитие сходно с брадифренией, свойственной хронической стадии эпидемического энцефалита; Н. В. Коновалов (1948) говорил в этой связи о «подкорковой деменции» (морфологически это не подтверждается). Особенностью слабоумия в этих случаях является резкое нарушение активного внимания с невозможностью сосредоточения усвоения нового материала, плохой сообразительностью, оскудением представлений и словарного запаса, сужением кругозора, интересов, т. е. общим обеднением содержания психической деятельности [Самухин Н. С., 1934]. Кроме того, наблюдаются замедленность психических процессов, снижение психической активности, слабость побуждений. При этом память на прошлые события и способность к запоминанию остаются относительно сохранными. В стадии деменции свойственные более ранним этапам развития заболевания раздражительность и конфликтность уступают место беспечной эйфории, а затем эмоциональной тупости. В это же время выявляются такие характерные для гепатолентикулярной дегенерации симптомы, как насильственный плач и смех, оральные и хватательные автоматизмы.

Кроме описанных явлений, в начале болезни иногда отмечаются бредовые расстройства, в том числе бредовые идеи величия [Скобникова В. К., 1965], эпизоды помрачения сознания, преходящие состояния психомоторного и речевого возбуждения, нередко напоминающие аналогичные эпизоды 1ри экспансивной форме прогрессивного паралича, делириозные эпизоды состояния спутанности. Эти расстройства встречаются значительно реже, ем психопатоподобные явления и деменция.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector