Желчный пузырь камни полипы ДОКТОР КАРАСЬГАСТРОЭНТЕРОЛОГ В СОЧИ, АДЛЕРЕ Пора собирать камни. Доброго здравия!Что делать если обнаружены камни или полип в желчном пузыре? Подобный вопрос часто задают пациенты на приеме. В свете данной проблемы нужно рассмотреть два варианта варианта выявления камней в желчном пузыре. Первый — когда пациент «просто так» делает УЗИ, а ему говорят, что найдены камни или полип в желчном. В этом случаем можно говорить о бессимптомном носительстве. То есть человек не испытывал каких-либо неприятных ощущений, связанный с наличием образований в органе. Второй вариант — пациент выполняет УЗИ после или во время приступа желчной колики (острых болей в животе).И если второй вариант не вызывает сомнений в необходимости операции — пациенты страдают от хронического выраженного воспаления в желчном пузыре с болями, то у пациентов с бессимптомным носительством возникают вполне понятные опасения в связи с проведением оперативного лечения. Надо отметить, что на данный момент лапароскопическая холецистэктомия (удаление желчного пузыря через проколы) является «золотым стандартом» в лечении желчнокаменной болезни, холестероза, полипов и других доброкачественных опухолей желчного пузыря, а также холециститов, не поддающихся консервативной терапии.Данная операция является наиболее часто выполняемой, детально проработанной и малотравматичной. С момента начала лапароскопической эры сделаны десятки, если не сотни, тысяч холецистэктомий. Не смотря на это пациенты с бессимптомными камнями и опухолями не спешат расставаться с больным органом. Действительно, зачем оперироваться, когда ничего не болит?К сожалению, для этого есть веские причины. Дело в том, что помимо самой боли, камни и доброкачественные опухоли желчного пузыря могут повлечь за собой ряд серьезных осложнений: 1. развитие острого или хронического калькулезного холецистита 2. смещение камней в общий желчный проток, с последующим развитием тяжелого осложнения в виде механической желтухи 3. рост или озлокачествление опухоли желчного пузыря (папиллома, полип) 4. появление пролежней стенки желчного пузыря, возникающие в связи с давлением на нее камней 5. проблемы и технические трудностей в процессе самой операции, так как в «холодном периоде» еще нет отека и воспаления окружающих желчный пузырь тканей.Читать еще: Воспаление желчного пузыря симптомыЖизнеугрожающее осложнение: смещение камня в общий желчный протокОставляя камни в желчном пузыре вы автоматически «садитесь» на мину замедленного действия, которая может рвануть в любой момент. Без предупреждения! В таком случае пациенты попадают в стационар «по скорой помощи» с приступом желчной колики (сильнейшие боли в животе). Им проводится консервативное лечение, а при неэффективности — открытая холецистэктомия со всеми травматическими последствиями данной операции. Таким образом своевременная лапароскопическая холецистэктомия позволит избежать неприятных последствий. В связи с этим, большая просьба: не откладывайте визит к доктору.Для некоторых групп пациентов возможно проведение методики растворения камней без операции. НО! У данного метода есть свои показания, противопоказания и технические ограничения. К показаниям можно отнести небольшой размер конкрементов и холестериновую их природу (мягкие камни). Противопоказания соответственно наоборот: твердые и большие конкременты, а также выраженный воспалительный процесс. Технические ограничения связаны с тем, что метод не является на 100% эффективным, к сожалению. Длительность, достаточно высокая стоимость и плохая переносимость курса лечения, наряду с вышесказанным, являются останавливающими факторами перед назначением данной терапии «всем подряд».ИТОГ Если вы испытываете дискомфорт или боли справа под ребрами, в середине живота, и при этом обнаружены конкременты или опухоли желчного пузыря, то с высокой долей вероятности вам необходимо оперативное лечение, чтобы избежать всех пагубных последствий заболевания. В случае отсутствия жалоб на фоне камней в желчном пузыре возможно проведение курса литолитической терапии. ВНИМАНИЕ! В любом случае вариант лечения определяется ТОЛЬКО совместно с хирургом!Симптомы камней и полипов в желчном пузыре, способы лечения без операцииУ 6% всего населения при УЗИ обследовании обнаруживаются камни и полипы в желчном пузыре, поражает это заболевание чаще женщин старше 35 лет. Как правило, их замечают случайно при обследованиях из-за другой болезни, а УЗИ отображает наличие доброкачественных образований.На ультразвуке не всегда удается точно классифицировать вид образования. Это может быть истинный полип или похожие на него отложения холестериновых кристаллов или воспаления слизистой оболочки. При появлении на результатах разрастаний клеток следует насторожиться, поскольку вероятность их трансформации в злокачественное образование (малигнизация) в некоторых случаях достигает 35%. Рассмотрим детальнее основную информацию о случаях, когда выявлены камни и полипы в желчном пузыре симптомы лечение без операции.Читать еще: Взвесь в желчном пузыре причины симптомы лечениеПочему образуются полипы в желчном пузыре?Окончательно причины доброкачественных образований на стенках желчного пузыря выяснить не удалось, но обычно они бывают при холецистите, воспалении, сбое обмена веществ и камнях в желчевыводящей системе. Также их может спровоцировать панкреатит или желчекаменная болезнь, дискинезия холедоха.Механизм образования наростов очень прост — при застоях желчи и проблемах с опорожнением желчного пузыря камни травмируют стенки канала, что вызывает воспаления. Клетки тканей в таких пораженных местах начинают разрастаться во внутреннем слое органа.При дефектах в липидном обмене образование полипов становится очень интенсивным. В желчи присутствуют компоненты, расщепляющие жир из пищи, поступаемой в кишечник. Также в ней присутствует холестерин, откладывающийся в тканях слизистых оболочек при возникновении неблагоприятных условий. Этот процесс в клинической практике называется холестерозом и характеризуется появлением эфиров холестерина в увеличенных клетках, разрастающихся над поверхностью оболочки органа.Почти все пациенты указывают на неправильное питание и чрезмерное потребление животных жиров. Рацион также влияет на образование наростов, но не всегда удается установить причину этого процесса. Такие полипы называют идиопатическими.Какие бывают полипы?Полипы различаются своим внешним видом и строением, поэтому их можно классифицировать на три категории: холестериновые, аденоматозные или воспалительные. Также на обследовании доброкачественная опухоль (папиллома) может быть принята за полип, поскольку также появляется как сосочки на слизистых тканях в оболочке органа.ХолестериновыеХолестериновые наросты встречаются чаще всего. Это не опухоли, а отложения холестериновых кристаллов в тканях внутри органа. Такое образование не является полипом в чистом виде, поэтому хирургическая операция не нужна. Но УЗИ не определяет вид нароста на обследовании, поэтому часто холестериновые опухоли принимаются за полип. Все отложения на стенках называются холестерозом, а если происходит разрастание ткани — полипозным холестерозом.Читать еще: Дробление камней в желчном пузыре как дробят и удаляют камниХолестериновый полип желчного пузыряВоспалительныеЭти наросты вызваны регулярным раздражением стенок в желчном пузыре. Провоцирующими факторами становятся камни или паразиты, которые присутствуют в органе или холедохе, а также сама желчь. Образования воспалительного характера, как и холестериновые, по структуре не являются опухолями, но предположить отсутствие перерождения их клеток не представляется возможным. Атипичные клетки возникают внезапно и трансформируют образование в злокачественную опухоль.АденоматозныеАденоматозные полипы являются опухолями двух видов – папилломы и аденомы. В наростах такого вида происходит чрезмерное разрастание клеток на участке слизистой ткани, что приводит к возникновению воспалительного очага. Часто в пораженных местах обнаруживают атипичные клетки, которые выявляют злокачественное перерождение нароста. Папилломы являются доброкачественными наростами на эпителиальном слое, который покрывает изнутри весь желчный пузырь. На ультразвуке наросты в виде сосков выглядят как полипы.Симптоматика и методы диагностикиПри полипах внутри желчного пузыря встает вопрос об опасности таких образований. Они никак не проявляются, не вызывают дискомфорта, но возможность их перерождения делает этот процесс опасным для здоровья. Треть полипов переходит в раковое поражение.СимптомыОсобых клинических проявлений полипы не выказывают. В некоторых случаях у больного может возникнуть тяжесть справа под ребрами, диспепсия или тошнота, если были нарушения в рационе. При расположении нароста в устье холедоха, особенно больших размеров, перекрывается отток циркулирующей желчи. Пациент испытывает желчную колику, сопровождающуюся резями в животе, рвотой или тошнотой, сухостью и горечью в ротовой полости. Обычно наросты образуются при желчекаменной болезни или холецистите, что делает симптоматику смазанной из-за проявлений основной болезни.Виды диагностикиДля выявления полипов пациента направляют на УЗИ обследования. Самым информативным признан метод ультрасонографии, выполняемой эндоскопически. Больной проглатывает тонкий шланг с датчиком, который проникает в полость двенадцатиперстной кишки. От желчного пузыря до кишки расстояние гораздо меньше, чем при обследовании через поверхность брюшины, а высокие частоты при УЗИ таким способом позволяют оценить размер и число полипов, их вид и локализацию. (Левый) Положение пациента на левом боку. На продольном УЗ срезе визуализируется холестериновый полип; стенка желчного пузыря не изменена. (Правый) Тот же пациент. Некоторое время спустя выполнена КТ с контрастным усилением. На сагиттальной томограмме определяется холестериновый полип, отмечается легкое неспецифическое утолщение стенки желчного пузыря.3. КТ при холестериновом полипе желчного пузыря: • КТ без контрастирования: о Мелкий мягкотканной плотности узел на стенке желчного пузыря о Отсутствие изменений стенки желчного пузыря о Кальцинаты или жировой компонент отсутствуют • КТ с контрастированием: о Легкое усиление контрастности о Множественные образования обычно лучше всего видны после внутривенного введения контраста4. МРТ при холестериновом полипе желчного пузыря: • Т1-ВИ: о Мелкий округлый узел стенки желчного пузыря о Гомогенный; сигнал средней интенсивности • Т2-ВИ: о Гомогенный, интенсивность сигнала средняя или низкая • Т1-ВИ с контрастированием и подавлением жира (Т1WI C+FS): о Легкое усиление контрастности при отсутствии изменений стенки желчного пузыря • МР холангиопанкреатография: о Дефект заполнения с низкой интенсивностью сигнала, фиксированный к стенке желчного пузыря О Контрастирует с выражение гиперинтенсивной желчью в просвете желчного пузыря5. Рекомендации по визуализации: • Оптимальный метод визуализации: о Ультразвуковое исследование органов брюшной полости -наиболее чувствительный метод выявления мелких холестериновых полипов: — Эндоскопическое ультразвуковое исследование дополняет УЗИ брюшной полости • Рекомендации по методике проведения исследования о Для получения достоверных результатов исследования большое значение имеет голодание в течение достаточного периода времени о Для получения качественного изображения оптимизируйте разрешение и установите фокальную зону на уровне образования желчного пузыря о Продемонстрируйте неподвижность полипа желчного пузыря, выполнив сканирование в положении пациента на спине, на боку (на левом > на правом) о Алгоритм лечения при случайной находке полипоидного образования желчного пузыря: — 10 мм: консультация хирурга о Дополнительное обследование: КТ с контрастированием или контрастная МРТ в атипичных случаях или в ходе предоперационной подготовки (Левый) На продольном УЗ срезе определяются два мелких холестериновых полипа . Образования неподвижны и не отбрасывают тени. (Правый) МРТ в режиме Т2 HASTE по поводу объемного образования почки. На корональной томограмме случайно обнаружен мелкий низкоинтенсивный полип, стенка желчного пузыря не изменена.в) Дифференциальная диагностика холестеринового полипа желчного пузыря:1. Гиперпластический холецистоз/аденомиоматоз: • Очаговая (фундальная) форма: о Гладкое образование на широком основании в области дна или «перетяжка» в средней части тела пузыря о Стенка желчного пузыря становится источником артефактов типа «хвоста кометы»2. Не отбрасывающие тени конкременты желчного пузыря: • Высокоэхогенны • Подвижны, вт.ч. под действием гравитации • Обратите внимание: до 20% резецированных полипов представляют собой конкременты, фиксированные к стенке желчного пузыря3. Аденома: • 4% полипоидных образований желчного пузыря • Солитарные новообразования • Более крупные, хотя и вариабельные, размеры (> 10 мм) • Обычно имеют ножку • При цветовой допплерографии может определяться кровоток; эндоскопическое ультразвуковое исследование имеет более высокую чувствительность4. Сладж желчи: • Эхогенность от средней до высокой • Подвижны, в т.ч. под действием гравитации • Уровень жидкость/осадок • Не отбрасывают акустической тени5. Воспалительный полип: • 5-10% полипов желчного пузыря • В 50% случаев — множественные • Развиваются на фоне желчнокаменной болезни или хронического холецистита6. Карцинома желчного пузыря: • Неправильной формы мягкотканное утолщение стенки или объемное образование желчного пузыря • На ранних стадиях неинвазивная карцинома может быть гомогенной и иметь широкое основание • Признаки прорастания прилегающей паренхимы печени и метастазов в регионарных лимфоузлах • Густая хаотичная собственная сосудистая сеть7. Метастазы в желчном пузыре: • Чаще всего их источником является меланома или аденокарцинома желудочно-кишечного тракта • Гиперэхогенное полипоидное объемное образование на широком основании • Размеры обычно > 10 мм • В анамнезе данные о наличии первичной опухоли (Левый) У пациента с циррозом на поперечном УЗ срезе визуализируется крупный, несколько менее эхогенный полип на тонкой ножке и смещающиеся книзу под действием гравитации конкременты желчного пузыря. (Правый) У этого же пациента при Т1-взвешенной с контрастным усилением МРТ в отсроченную фазу на аксиальной томограмме визуализируется гладкий контрастный полип желчного пузыря. Также отмечается отек прилегающей стенки желчного пузыря.1. Общая характеристика: • Этиология: о Возможно, развивается в результате осаждения холестерина из перенасыщенной желчи о Не отмечено предрасположенности к холециститу или функциональным расстройствам • Генетика: о Генетической предрасположенности не выявлено • Сопутствующая патология о Иногда сопутствует холелитиазу2. Макроскопические и хирургические особенности: • На срезе — множественные желтые узлы • Гладкие выросты слизистой но ножке/широком основании • Поверхность слизистой не изменена • Стенка желчного пузыря не изменена, за исключением случаев развития осложнений или воспаления3. Микроскопия: • Фокальное скопление нагруженных липидами макрофагов под нормальным цилиндрическим эпителием • Фиброзная строма • Различной степени выраженности инфильтрация клетками хронического воспаления • Неизмененная слизистая с гладкими выростами • Отсутствуют признаки инфильтрации мышечного слояд) Клинические особенности:1. Проявления холестеринового полипа желчного пузыря: • Наиболее частые жалобы/симптомы: о Бессимптомные случайные находки при ультразвуковом исследовании по поводу другой патологии • Другие жалобы/симптомы: о Легкий неспецифический дискомфорт в животе справа вверху2. Демография: • Возраст: о Чаще встречается в среднем возрасте • Пол: о МОК3. Эпидемиология: о 5% популяции имеют полипы, 50% из которых-холестериновые полипы о В 6% удаленных желчных пузырей4. Течение и прогноз: • Не озлокачествляются • Увеличения размеров при периодических контрольных УЗИ не отмечается5. Лечение холестеринового полипа желчного пузыря: • Холецистэктомия показана только при: о Появлении жалоб о Сочетании с конкрементами желчного пузыря и холециститом о Факторы риска озлокачествления полипа: — Возраст >50 лет — Размеры > 10 мм (большинство злокачественных полипов > 10 мм) — Постепенное увеличение размеров при периодических контрольных УЗИ — Наличие широкого основания — Конкременты желчного пузыря — Солитарное новообразование — Первичный склерозирующий холангите) Диагностические особенности:1. Следует учесть: • Обратите пристальное внимание на новообразованный полип желчного пузыря размером > 10 мм, имеющий неправильные контуры и широкое основание, сопровождающийся изменениями стенки желчного пузыря и инвазией в прилегающие структуры, демонстрирующий рост при нескольких последовательных УЗ-исследованияй • Дальнейшее обследование включает в себя КТ с контрастированием и МРТ с контрастным усилением2. Советы по интерпретации изображений: • Множественные мелкие округлые/овоидные образования, фиксированные к стенке желчного пузыря, не отбрасывающие акустической тени • Легко дифференцируются от не отбрасывающих тени конкрементов желчного пузыря или сладжа желчи при выявлении неподвижности полипаж) Список использованной литературы: 1. Sebastian S et аI: Managing incidental findings on abdominal and pelvic CT and MRI, Part 4: white paper of the ACR Incidental Findings Committee II on gallbladder and biliary findings. J Am Coll Radiol. 10(12):953-6, 2013 2. Terada T: Histopathologic features and frequency of gall bladder lesions in consecutive 540 cholecystectomies. Int J Clin Exp Pathol. 6(1):91 -6, 2013 3. Cairns V et al: Risk and Cost-effectiveness of Surveillance Followed by Cholecystectomy for Gallbladder Polyps. Arch Surg. 147(12): 1078-83, 2012 4. Gallahan WC et al: Diagnosis and management of gallbladder polyps. Gastroenterol Clin North Am. 39(2):359-67, x, 2010 5. Chattopadhyay D et al: Outcome of gall bladder polypoidal lesions detected by transabdominal ultrasound scanning: a nine year experience. World J Gastroenterol. 11(14):2171-3, 2005 6. Sandri L et al: Gallbladder cholesterol polyps and cholesterolosis. Minerva Gastroenterol Dietol. 49(3):217-24, 2003 7. Sugiyama M et al: Endoscopic ultrasonography for differential diagnosis of polypoid gall bladder lesions: analysis in surgical and follow up series. Gut. 46(2):250-4, 2000Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.11.2019Лечение полипов в желчном пузыре без операцииКто поспорит со статистикой? У каждого десятого жителя нашей страны имеются полипы в желчном пузыре. Учитывая, что выявляются они при УЗИ случайно, то цифра станет намного выше. Усугубляет ситуацию то, что при этом заболевании отсутствуют специфические симптомы. Одни врачи говорят, что требуется обязательная операция, другие менее категоричны. Они утверждают, что если у вас полипы в желчном пузыре, лечение без операции не исключено. Кто же прав в этой ситуации? Попробуем разобраться.Симптомы полипов желчного пузыряПолипы желчного пузыря — это нарастания на внутренней стенке органа. Когда они во множественном количестве – это полипоз. Опасно, что эти доброкачественные образования способны перерасти в рак. К сожалению, они не имеют ярко выраженных симптомов. Появление боли справа, в подреберье, тяжесть при приеме пищи, тошнота – все то же проявляется при заболеваниях печени, желчекаменной болезни. Диагностики, кроме УЗИ, не существует, и выявляются образования случайно.Распространение имеют холестериновые полипы. Их причина проста – на внутренних стенках органа откладывается холестерин. У воспалительных образований разрастается больная ткань. Папилломы выглядят как сосочки. Самые опасные – аденомы – разрастание раковых клеток. Среди причин возникновения выделяют несколько:скопления холестерина;ожирение;прием гормонов;застой желчи;употребление жирной, жареной пищи.Лечение без операцииОдиночный нарост до 5 миллиметров не опасен. Когда их размеры от 5 до 10 миллиметров, требуется постоянное наблюдение врача. Необходима терапия для того, чтобы исключить увеличение наростов. Назначают прием лекарственных препаратов: «Аллохола», «Холензима», медвежьей желчи. При этом рекомендуется строгая диета, лечение народными средствами. Посмотрите, как выглядит нарост на фото.Когда образования увеличиваются по размеру, становятся больше 10 миллиметров, производится эндоскопическая полипэктомия желчного пузыря. При этой операции удаляется только нарост, а сам орган остается целым, продолжает нормально работать. Только при размерах образований больше двух сантиметров, рекомендуют удаление больного органа, потому что велика вероятность рака. Операция проходит быстро, через 2 дня больной продолжает амбулаторное лечение дома. По международной классификации МКБ-10 болезни с такими новообразованиями имеют код К80-К86.ДиетойКроме приема лекарственных препаратов, назначают диету. При полипозе она очень строгая. Диета исключает жирную и копченую пищу, ограничивает употребление сладостей и меда, уменьшается количество соли. Полностью исключаются такие продукты:лук, чеснок, редис;жирное мясо;бобовые, шпинат;сметана;сдоба;соленья;грибы;крепкий кофе.Диета при полипах в желчном пузыре предполагает дробное питание – пять раз за день. Необходимо пить много воды, до двух литров, чтобы желчь становилась менее густой. Рекомендуется добавлять в пищу отруби, богатые клетчаткой. Разрешено:нежирное мясо;сладкие фрукты;нежирный творог;отварные овощи;кефир;сливочное масло;каши на воде.Народными средствамиЕсли у вас в полип в желчном пузыре, лечение народными средствами приостановит его увеличение. Отличные результаты дает применение отвара из чистотела. Курс лечения продолжается один месяц, делается перерыв на 10 дней, потом процесс продолжается, и так три месяца. Для приготовления состава в термос насыпается ложка травы чистотела, добавляется литр кипятка. Выдерживается час. Принимать следует перед едой, три раза за день. Дозировка – по сто грамм.Можно ли вылечить полип желчного пузыряПолностью вылечить эту болезнь нельзя. Наросты не исчезают бесследно. Они способны только остановить свой рост. Для этого важна ранняя диагностика. Только когда вы захватили болезнь в самом начале, и образования имеют маленькие размеры, не исключено лечение. Назначают лекарственные препараты, диету, лечение народными средствами. При этом обязателен периодический контроль УЗИ.ВидеоОдни специалисты говорят вам, что требуется операция при наличии новообразований, а другие утверждают, что возможно обойтись лечением. Посмотрите видео, и вы ознакомитесь с факторами риска и причинами заболевания. Вам станет понятно, при каких условиях обязательно хирургическое вмешательство.Отзывы о результатах леченияЯна, 65 лет Проходила обследование, врач случайно обнаружил нарост на стенке желчного пузыря. Посоветовал строгую диету. Самое сложное во всем этом – отказаться от сладкого, пирожков. Особенно трудно часто пить воду. Через полгода пришла на УЗИ, а нарост не увеличился в размерах, да еще и похудела на 6 килограмм. Очень полезная диета, советую соблюдать.Елена, 45 лет Пришла в больницу с болями в подреберье справа. Думала, что болит печень, оказалось причина тому небольшой нарост в желчном пузыре. Посоветовали попить настой чистотела. Не скажу, что приятно. Но врач отметил, что если не лечиться, то полип вырастет, придется оперировать. Принимала три месяца, сходила на УЗИ – увеличения нет. Отличный рецепт. Советую.Татьяна, 35 лет Появилась ноющая боль сбоку, справа. Сходила на УЗИ, а в желчном обнаружили папилломы небольшого размера. Врач сказал, что на такой стадии допустимо при полипах в желчном пузыре лечение без операции. Травяной сбор остановит их рост. Пила бессмертник и тысячелистник с ревенем. Через полгода на УЗИ не нашли изменений. Очень советую пить травы.Полипы в желчном пузыреПолипы желчного пузыря (ЖП) являются частой находкой при ультразвуковой диагностике брюшной полости. Их также обнаруживают уже после холецистэктомии, при гистологическом исследовании. Самый распространенный вопрос при постановлении такого диагноза: «Опасно ли это?», на этот и другие важные вопросы ищите ответ ↓Виды полипов желчного пузыряПсевдополипыПсевдополипы случаются — до 70% всех выявленных изменений, они не имеют злокачественного потенциала и чаще развиваются у мужчин. Холестериновые псевдополипы бывают множественными и мелкими (до 10 мм). Сочетаются с холестерозом желчного пузыря, что образуется в результате ненормального накопления эфиров холестерина и триглицеридов в макрофагах эпителия.Очаговый аденомиоматоз — невоспалительные образование, что возникают преимущественно у женщин среднего возраста, они составляют до 25% всех полипов желчного пузыря и оказываются в 8% удаленных во время холецистэктомии. Это поражение может быть диффузным по всей слизистой или очаговым, чаще всего в форме солитарных полипов. Такая форма связана с повышенным риском рака ЖП у лиц пожилого возраста.Воспалительные полипы составляют до 10%, преимущественно меньше 10 мм, в их основе лежит грануляционная воспалительная ткань, что развивается в ответ на хроническое воспаление.Настоящие полипыНастоящие полипы желчного пузыря могут быть доброкачественными (аденомы) и злокачественными (аденокарциномы). Аденомы обнаруживают сравнительно редко — до 0,5% всех холецистэктомий. Они связаны с желчнокаменной болезнью, семейным аденоматозным полипозом и синдромом Пейтца-Егерса. Как и в кишечнике, аденомы могут быть: «сидячими» (на широком основании) и на ножке, тубулярными, папиллярными, тубуло-папиллярными.Чаще бывают тубулярные аденомы из желез кишечного или пилорического типа, последние имеют особое значение в развитии рака ЖП. Однако молекулярно-генетические исследования показали, что не все случаи рака желчного пузыря развиваются из аденом.К злокачественным полипам относят карциномы различных типов. Наиболее частой из них является аденокарцинома. Рак желчного пузыря сравнительно редкое заболевание (среди белых жителей США частота 1,5 на 100 тыс.). Сопровождается плохим прогнозом: считают, что 5-летняя выживаемость не превышает 5%, а средняя ожидаемая продолжительность жизни — 6 мес. В то же время, если рак на ранних стадиях (не прорастает l. Muscularis mucosa — I стадия) — 5-летняя выживаемость улучшается до 100%.Важную роль, кроме женского пола, возраста, аномалий развития желчных путей и генетической предрасположенности, играют такие факторы, как желчнокаменная болезнь, хроническое воспаление и паразитарные поражения. Изредка возникает цистаденокарцинома желчного пузыря и плоскоклеточный рак.Редкими поражениями является мезенхимальные опухоли (липомы, миомы, гемангиомы), нейроэндокринные опухоли, лимфомы и метастазы.Клинические проявленияБольшинство полипов желчного пузыря являются бессимптомными, поэтому их обнаруживают случайно при обследовании по другому поводу или при гистологических исследованиях удаленных ЖП. В основном клиника обусловлена наличием конкрементов. Проявление изолированных полипов желчного пузыря неспецифическое и заключается в абдоминальном дискомфорте и диспепсии.Однако фрагменты полипов могут отрываться и приводить к: эпизодам билиарной боли, тошноты, рвоты, таких осложнений, как острый холецистит, холангит или механическая желтуха (при миграции в общий проток).Диагностика полипов желчного пузыряОценка важна с точки зрения, есть ли место раку или не имеют ли потенциала малигнизации, одновременно с учетом факта, что полипы желчного пузыря являются частой находкой, а рак — редкость. Необходимо определить, нуждается ли пациент в холецистэктомии, а если нет, то необходимо наблюдать за динамикой протекания заболевания.Ультразвуковое исследованиеИз-за отсутствия рандомизированных контролируемых исследований, наличие многочисленных искажающих факторов и неоднородность групп, рекомендации по тактике противоречивы. Новейшими есть междисциплинарные Европейские установки 2017 года.В его основе лежит ультразвуковое исследование, хотя многие авторы указывает на его недостаточную чувствительность (36-90%) в отношении мелких образований. При множественных полипах тактика определяется наибольшим из них.Во время УЗИ полипы ЖП выглядят как фиксированные гипоэхогенные выпячивание стенки в его просвет. Они должны быть не мобильными и не давать акустической тени (которая наводит на мысль о камнях), могут быть «сидячими» или на ножке. Большие образования или изменения с инфильтрацией стенки должны расцениваться сразу как опухоли. Четкая реверберация или артефакт типа «хвоста кометы» дает основание идентифицировать изменение как псевдополипы (холестериновый или очаговый аденомиоматоз) и исключить ее из дальнейшего дифференциально-диагностического алгоритма (согласно Европейским установками). Однако не все псевдополипы имеют этот признак. Полип желчного пузыря на УЗИПороговый размер основывается главным образом на частоте рака ЖП в больших образованиях и преимущественно малых размерах псевдополипов. Поэтому большие образования если и не являются раком, то с высокой вероятностью являются аденомой и имеют потенциал малигнизации. Если пациенту не противопоказана холецистэктомия, но он от нее отказывается, проводят надзор с повторными УЗИ. Впрочем, некоторые авторы указывают на частоту рака от 6 до 13%.Если пациент имеет факторы риска рака желчного пузыря и полипы до 5 мм или не имеет факторов риска и полипы 6-9 мм, то контрольное УЗИ выполняют через 6 месяцев, год и в дальнейшем ежегодно до 5 лет.Если пациент имеет полипы до 5 мм без факторов риска, то контрольное УЗИ выполняют через год, 3 и 5 лет.Если мелкий полип желчного пузыря является раком, то контрольное исследование через 6 месяцев обнаружит его увеличения. Если за время наблюдения он вырос на 2 мм и более, предлагается холецистэктомия. Более 90% образований ЖП за время наблюдения не увеличивается в размерах; ряд исследований показал, что среди полипов, которые растут, большая часть злокачественных. Порог 2 мм выбран потому, что меньшие изменения могут быть обусловлены различиями техники сканирования. Темп роста> 0,6 мм / месяц указывает на возможность злокачественного процесса.Если за время наблюдения полипы исчезают, надзор прекращают. В таком случае это, вероятно, псевдополипыПервичным методом исследования является УЗИ, рутинное применение других техник визуализации не рекомендуется. В некоторых центрах с соответствующим оснащением и опытом альтернативные методики (например, эндоскопический ультразвук) могут помочь выбрать тактику в сложных случаях.Показания к холецистэктомииПри обоснованном подозрении на малигнизацию многие авторы рекомендуют открытый доступ для холецистэктомии. Если в удаленном желчном пузыре при гистологическом исследовании обнаружен рак T1a (в пределах слизистой оболочки), то лапароскопическая холецистэктомия считается радикальной, при T1b (инвазия в мышечный слой) рекомендуется повторная открытая операция с лимфодиссекциею гепатодуоденальной связки. Непреднамеренное раскрытие желчного пузыря в случае рака во время лапароскопической холецистэктомии увеличивает риск рецидива и метастазов в области лапароскопических портов.При полиповидных образованиях размером ≥10 мм присутствует симптоматика, которую можно связать с ЖМ и не удается связать с другими причинамиЭто утверждение касается малых полипов; маловероятно, что они сами по себе являются причиной жалоб. Однако есть данные, что эти образования могут быть индикаторами воспаления или желчнокаменной болезни, которую обнаружили во время УЗИ. Есть противоречивые данные, наличие симптоматики может указывать на малигнизацию образований, также сообщают об облегчении после холецистэктомии даже в случае, когда при полипах камней обнаружено не было. Поэтому общее мнение экспертов в пользу холецистэктомии, если она не противопоказана и нет другой явной причины клиники.Если холецистэктомия не показана из вышеуказанных причин, принимают во внимание другие факторы риска развития рака, побуждающие к интенсивному надзору, это: возраст более 50 лет., первичный склерозирующий холангит в анамнезе, происхождение из Индии (этническое), «сидячие» полипы (на широкой основе), с локальным утолщением стенки более 4 мм.Доказана высокая частота рака у пациентов с первичным склерозирующим холангитом, однако следует учитывать повышенный риск осложнений холецистэктомии, обусловленный, например, циррозом. Большое исследование (более 2000 пациентов) показало, что индийское происхождение является независимым фактором риска рака (5,5% против 0,08%). Несколько исследований показали, что форма полипов — образования на широком основании («сидячие»), увеличивают риск наличия рака более чем в 7 раз. Локальное утолщение (более 4 мм) и неравенство стенки желчного пузыря являются независимыми факторами риска злокачественного процесса.Гармоническая эндоскопическая ультрасонографияГармоничное изображение является новой методикой получения двумерного изображения (черно-белое или изображение серой шкалы), которое создано на принципе анализа отраженных от тканей гармонических ультразвуковых волн. Гармонические ультразвуковые волны имеют частоту, которая является кратной частоте фундаментальных переданных ультразвуковых волн. При обычном ультразвуковом изображении тот сам спектр частот, который излучает УЗ датчик, после отражения от тканей пациента снова воспринимается датчиком и на основе этого аппарат создает изображение.При гармоничном изображении для создания сонографического изображения аппарат использует высшие гармонические частоты, возникающие при распространении ультразвуковых волн через ткани. Изображение имеет высокое качество, что является следствием нескольких потенциальных преимуществ, а именно лучшего латерального разрешения, меньшей частоты артефактов боковой доли, уменьшение шума на изображении, меньшей толщины ультразвуковых срезов, а также высшей контрастности изображения вследствие улучшения соотношения сигнал / шум.При этой методике можно использовать контрастный средник для дополнительного усиления изображения. При этом количественный анализ перфузии позволяет объективно оценивать изображения и улучшается дооперационная диагностическая точность. Общая чувствительность, специфичность и точность для диагностики злокачественных полипов желчного пузыря гармоничной эндоскопической ультрасонографией на порядок выше стандартной УЗИ.Несколько небольших исследований показали, что эндоскопическое УЗИ существенно точнее от традиционного по дифференциальной диагностике настоящих и псевдополипов желчного пузыря. Благодаря тому, что ЖМ прилегает к стенке антрального отдела желудка и в двенадцатиперстную кишку, датчик можно установить непосредственно у ЖМ и сканировать в высокочастотном режиме с высоким разрешением.Считают также, что усиленная контрастом ультрасонография может быть полезной при дифференциальной диагностике полипов желчного пузыря: в исследовании в США применение контраста на основе галактозы позволило достичь чувствительности 100% и специфичности 77% при дифференциации доброкачественных изменений от злокачественных.Компьютерная томографияКомпьютерная томография брюшной полости часто непригодна для выявления полипов Магнитно-резонансная томографияМагнитный резонанс не нашел широкого применения для диагностики заболеваний желчного пузыря из-за недостаточной разрешающей способностью. Однако динамическая МРТ с последовательностью SPGR (spoiled gradient pulse sequence) может быть полезной для выявления злокачественных изменений, которые отличаются ранним и продолжительным усилением, тогда как из доброкачественных поражений после раннего усиления наступает быстрое вымывание. Указывают также на эффективность последовательности DWI (diffusion-weighted MR imaging).